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五预后（第10页）

3）症状出现的范围：

症状必须出现在两个或以上的场合（在家，在学校和工作场所与朋友和亲戚相处时）。

4）严重程度标准：

症状影响或降低了患者社会生活质量，学业和职业功能。当前严重程度分为：

●轻度：几乎没有，如果有的话，出现超过诊断需要的症状，且症状导致社会或职业功能的较小损害。

●中度：功能损害处于轻度和重度之间。

●重度：出现很多超过诊断需要的症状，或出现一些症状特别严重，或症状导致显著的社会或职业功能损害。

5）排除标准：

症状不是发生在精神分裂症或其他儿童期精神障碍病程中，也不好用其他精神障碍解释（情感障碍、焦虑障碍、分离或人格障碍）。注意：不再把广泛性发育障碍、孤独症谱系障碍作为排除标准了。

6）亚型分型标准：

混合型：同时具备注意不集中和多动与冲动症状中的≥6项条件。

注意不集中型：仅具备注意不集中而不具备多动与冲动症状中的≥6项诊断条件。

多动冲动型：具备多动与冲动而不具备注意不集中症状中的≥6项诊断条件。

部分缓解：处于部分缓解（Inpartialremission）：当以前满足所有的诊断标准，而在过去的6个月中不满足所有的诊断标准，且症状仍然导致社会、学业或职业功能的损害时。

鉴别诊断：应与以下出现类似ADHD症状的疾病或障碍相鉴别：①精神发育迟滞；②孤独障碍；③抑郁症；④慢性社会环境问题引起；⑤抽动-秽语综合征或多种抽动综合征；⑥其他行为障碍。

很多精神发育迟滞有过度的无目的性的活动，判断能力有缺陷，不能完成学业，常常从一个活动转移到另一活动，冲动控制亦有缺陷。精神发育迟滞和ADHD的主要区别是精神发育迟滞儿童的智力能力的水平低于正常水平，学习成绩与其智力能力的水平一般相符合，而ADHD的学习成绩则明显低于其智力能力的水平。

孤独障碍儿童也有多动，冲动和注意障碍等症状，但这些孤独障碍儿童有严重的社会和人际交往的障碍及语言障碍，因此孤独障碍儿童确实有别于ADHD儿童。

有些情绪障碍的儿童，也有精神运动性兴奋和注意缺陷障碍等症状，这些儿童很难与ADHD儿童鉴别。ADHD儿童常与情绪障碍儿童交叉重叠，因为他们有长期的不愉快、沮丧及来自对父母、同学、玩伴和老师关系的负性反应。他们对表扬、爱等阳性强化也表现烦躁不安，母亲的奖赏也不能使这些儿童的强化阈值发生改变。情绪障碍儿童，其病情呈发作性，且情绪障碍的症状性质严重，而ADHD儿童的病程呈慢性和连续性，属轻或中等程度的障碍。

长期混乱的破裂家庭，其生活环境难以造成一个使儿童集中精力去认真完成作业的环境。不管儿童是因父母的榜样作用不好，还是因父母教育不一致并互相指责引起，生活在这样环境中的儿童有不少有多动症的症状。在多动症症状产生前后，社会和家庭环境产生的不利征兆可能有助于与一般注意缺陷多动障碍鉴别。社会混乱的家庭可能会有一个或多个儿童出现严重的多动症症状，可能和破裂的家庭气氛共存，或是继发于成人有酒精依赖，反社会人格和有癔病患者的家庭。一旦把儿童放到稳定的、一致的和完整的家庭和社会环境中，其症状完全消失，在这种情况下，不能轻易做出注意缺陷多动障碍诊断。

ADHD和抽动症可能有症状的重叠，很多抽动症儿童有注意不集中，多动和冲动的历史。大概有10%的ADHD儿童伴有抽动秽语综合征或多发抽动综合征。抽动和多动并存有一定的治疗意义，用哌咪清治疗抽动，用右旋苯丙胺治疗多动症。抽动儿童一般是一组一组的肌肉抽动，有的还伴有清嗓子等喉音及骂脏字。单纯的抽动和秽语综合征与多动较易鉴别。最后一个需鉴别诊断的是品行障碍和后两者对他人有更多的干扰或破坏性行为，对抗性障碍最初的症状常常是围绕破坏校规，不服从或对抗学校领导和老师，并有违拗。品行障碍的儿童和少年常常不管其他人，并伴有频发的反社会和犯罪行为。至于ADHD儿童一般没有严重的反社会活动，多动的儿童并不想有破坏性的行为和举止，但因自控能力差而能做出冲动和不考虑后果的事情。多动伴有其他障碍的儿童应积极治疗，因为有两种障碍重叠症状的儿童预后不好。

五、预后

20世纪60～70年代，很多医生认为ADHD到了青春期症状就会缓解。80年代初，相继有学者对此提出了挑战，认为其影响还迁延至青春期，甚至成人期。成人ADHD患者除了仍存在ADHD症状外，同时更容易共患各种精神疾病，如情绪障碍、焦虑障碍、物质滥用，反社会型人格障碍等。

1980年美国精神病协会在DSM-Ⅲ中首次提出成人期注意缺陷障碍。1985年，Gittelman小组的随访研究结果显示，ADHD的持续率为31%。1996年，Biederman小组对一组病人随访四年发现85%的患者ADHD症状持续存在。2002年，Barkley等人同时采用自我和家长报告ADHD症状，症状持续率为66%。而2009年，WHO在10个国家进行的一项回顾性研究发现，ADHD的成人期持续率为50.0%。我国对于ADHD预后的随访研究起步较晚。1995年颜文伟等、2004年张明秀等，分别对两组病人随访，报告有70%左右的儿童ADHD患者到成人期有残留症状。本组近年曾开展以DSM-Ⅳ为诊断标准的关于ADHD成人期结局的研究，发现ADHD成人期结局不良，仅有22%完全缓解，持续为成人ADHD者为50.9%。

已有的研究报告，ADHD患者在成人期更容易同时罹患各种精神疾病。有研究发现，临床就诊的成年ADHD患者中有16%～31%同时符合重度抑郁发作的诊断，约是一般人群5倍，其恶劣心境的比例是19%～37%。共患ADHD的双相障碍Ⅱ型患者有15%，高于社区成人ADHD的患病率，而且，当ADHD共患双相障碍时，患者情绪更加不稳定，双相障碍起病更早，而且有更多的抑郁和混合相，对情绪稳定剂的反应更差。同时ADHD女性患进食障碍的危险性是对照组的3.6倍，且起病年龄较早。在儿童ADHD患者中，其成人早期出现反社会型人格障碍的比率为18%～24%。对监狱犯人的回顾性研究也发现他们当中有很多人在儿童期患有ADHD。Barkley等人在2004年的一项病例对照随访研究结果显示，ADHD在成年早期患反社会障碍（包括品行障碍、对立违抗障碍和反社会人格障碍）的危害比值为5.9（3.9～8.8）。大约有90%的成人人格障碍患者报告其在儿童期有显著临床意义的ADHD症状。物质使用障碍方面，Fischer等的研究发现ADHD患者在青少年期物质使用障碍的比率是30%～43%，约为一般人群中（8%～15%）的2倍多。ADHD患者更早尝试吸烟及饮酒。ADHD患者青春期吸烟的比例高于对照，同时药物成瘾的风险大大增加，非酒精物质依赖比例明显高于对照（12%与3%）。临床就诊的成人ADHD患者中，32%～53%曾出现酒精成瘾或滥用，其中又有8%～32%同时有另外一种药物成瘾或滥用。近期的随访结果也显示，ADHD在成年早期发展成为物质依赖障碍（包括酒精、药物和尼古丁依赖）的危害比值比为2.0（1.3～3.0）。

六、治疗

目前多动症的国际上有多种治疗指南版本，不同的学会、不同国家有不同指南。有的主张首选药物治疗，有的主张首选行为矫正、心理治疗。比较共识的均认为ADHD是一种有生物学基础的、终生性慢性疾病，治疗应遵照慢性疾病的医护模式和家庭治疗原则。本文主要选择近年有循证医学依据治疗方法介绍。

（一）药物治疗

1937年，美国医生CharlesBradley在《美国精神病学杂志》上发表了一篇论文，讲述了他利用中枢神经兴奋剂苯丙胺治疗儿童行为问题的效果。这是一个偶然的发现。20世纪40年代人工合成了苯丙胺的类似物哌甲酯，60年代美国杜克大学的Conners设计了用来评估多动症状的问卷，并开展了一系列客观的科学研究，验证了药物的疗效，药物治疗变得普遍起来。

现在的ADHD治疗药物品种繁多，大致可以归为中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂两大类。中枢兴奋剂国外有15种之多，而我国仅有哌甲酯及其控释剂（专注达

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）。非中枢兴奋剂有托莫西汀、三环类抗抑郁药、安非他酮、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）、α-肾上腺素能药物等。

1.中枢兴奋剂

无论是哌甲酯还是安非他明，其结构都与脑内儿茶酚胺类神经递质相似，因此能结合相应的配体，使某些神经细胞兴奋，增强大脑的控制能力，从而克制无目的的多动，提高注意力和学习能力。普遍认为ADHD的病理机制是由于突触前膜上的多巴胺转运体（dopaminetransporter，DAT）功能亢进，过多回摄突触间隙的儿茶酚胺，导致突触间隙的儿茶酚胺递质减少，对突触后膜受体的作用减弱。而中枢兴奋剂的主要作用是阻断DAT，从而提高纹状体和前额叶皮层突触间隙内的递质浓度，增强突触后膜受体的作用。不同的药物在作用机制上有细微的差别，如苯丙胺除了阻断DAT外，还有促进儿茶酚胺递质释放的作用。因此使用一种中枢兴奋剂治疗无效的患者，换用另一种也可能有效。

国外常用的中枢兴奋药有四种：哌甲酯（利他林）、右旋哌甲酯（Focalin）、右旋安非他明（Dexedrine）和混合安非他明产品（Adderall）。近年ADHD治疗药物的发展非常迅速，很多新药和新剂型不断涌现。新一代中枢兴奋剂主要是长效制剂。开始的长效剂型采用速释和缓释微粒按不同比例混合的方案，如Metadate、RitalinLA（速释与缓释剂量之比前者30∶70，后者50∶50，疗效维持8～9小时）、FocalinXR（右旋速释哌甲酯，速释：缓释=50∶50，疗效12小时）、AdderallXR（混合安非他明，速释：缓释=50∶50，疗效12小时）。新的长效剂型如Concerta

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（专注达

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）使用了渗透释放技术，能够更准确地控制使得药物以逐渐递增的速度释放，形成逐渐上升的血药浓度曲线，接近固定剂量哌甲酯片一日三次，克服了其他长效剂型使用中常见的急性耐受现象，同时避免了血药浓度的峰谷波动，在12小时内保持疗效稳定。另一种新剂型是哌甲酯透皮释放系统（MethylphenidateTransdermalSystem，MTS、DaytranaTM），是一种外用透皮贴剂，它没有肝脏首过效应，因此生物利用度更高。适用于不能吞药或不能耐受胃肠道反应的患者。其最大的优点是可以灵活掌握药效时间，通常贴用9小时，药效能持续12小时。Lisdexamphetamine（LDX，Vyvanse

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