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第一节 性功能失调（第2页）

四、临床评估和诊断标准

（一）资料收集和评估

首先，临床初筛：是否有性活动，性活动是否存在任何问题，是否存在性交疼痛。然后，详细询问病史、生殖系统发育史和外伤史，一切影响神经、内分泌、血管和心理的疾病史、个人史及手术史。进一步，对患者的性生活史和现状、性态度、性观念以及其对性知识、性技术的了解程度进行面谈交流与咨询；以及了解患者的情绪、人格、性伴关系等情况。了解患者的药物和物质使用情况。

在了解全身疾病史的同时，对身体进行全面细致的检查，包括对性器官进行体检和必要的辅助检查。

必要时，可采用性功能问卷调查，并得到性伴侣的理解与配合。

性功能量表，经常作为临床观察和研究的测量工具。较为常用的性功能量表有：勃起功能国际问卷（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF），勃起功能专项评分（ErectileFunctionDomainoftheIIEF，IIEF-EF），勃起硬度分级（ErectionHardnessScore，EHS），勃起质量量表（QualityofErectionQuestionnaire，QEQ），勃起功能障碍治疗满意度问卷（ErectileDysfunctionInventoryofTreatmentSatisfactionQuestionnaire，EDITS），男性性健康量表（SexualHealthInventoryforMen，SHIM）等；评估女性性功能的常用量表有：女性性功能量表（FemaleSexualFunctionIndex，FSFI），女性性满意度和个人痛苦调查表（SexualSatisfactionandDistressScaleforWomen，SSS-W）等。

（二）常见的临床诊断标准

国际疾病分类第10版（ICD-10），诊断功能性性功能障碍时，一般采用以下几个诊断要点：

1.患者不能参与本人所希望的性生活。

2.性功能障碍频繁发生，但在有些情况下却没有出现。

3.性功能障碍持续了至少6个月。

4.性功能障碍不能完全解释为生理疾病、药物作用或者其他精神和行为方面的障碍。

DSM-5给出了每个类型性功能障碍的具体诊断标准。其共同特征，概括如下。

1.在与伴侣的性活动中，具有某种性功能障碍的症状，出现于所有或几乎所有情况下；

2.该类型性功能障碍的症状，持续存在至少6个月。

3.该类型性功能障碍的症状引起个体具有临床意义的痛苦。

4.该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著应激源的结果，也不能归因于物质药物的效应或其他躯体疾病。

五、临床表现

（一）延迟射精（delayedejaculation，DE）

延迟射精是指患者在所有或几乎所有情况下（75%～100%）与伴侣的性活动中（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下），个体没有射精的欲望，且出现显著地射精延迟，或显著地减少或没有射精（DSM-5）。所以，“延迟射精”这一疾病分类，包含了射精的延迟和不射精（anjaculation）两种情况。

任何因素，只要对射精反射途径产生抑制，都会引起延迟射精，可能伴有性快感降低或缺失。心理因素可能与严格的宗教背景、性伴缺乏吸引力、既往的心理伤害等有关。

不射精是指性交时无精液射出，包括无精液溢出和不射精两个方面，可以有高潮快感，也可以无高潮快感。临床上分为原发性不射精和继发性不射精。原发性不射精常为先天性或器质性因素所致，如大脑侧叶病变手术或某些疾病造成的交感神经损伤或兴奋传导性下降，原发性或继发性睾丸发育不全所致的雄激素缺乏，双侧精囊或双侧输精管缺如或射精管阻塞、尿道憩室、尿道下裂，严重的包茎、阴茎外伤、阴茎硬结，或精索静脉曲张、射精中枢兴奋“阈值”过高等。继发性（处境性）不射精症，常由心理因素引起（如性知识缺乏、性行为方式不当、性兴奋性不强、性恐惧、性厌恶、性压抑等），长期服用某些抗高血压药（胍乙啶、利血平、α-甲基多巴、噻嗪类）、抗精神病药物（氯丙嗪、甲硫哒嗪、泰尔登）、抗抑郁药（阿米替林、多虑平、丙米嗪）、雌激素、α-肾上腺素能阻滞剂酚苄明等也可诱发。

（二）勃起障碍

既往将男子“性无能”泛称为“阳痿”（impotence），其科学意思则界定不确切，并且带有歧视性贬义。直到1992年，美国国立卫生研究所有关专家讨论决定用勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）一词代替阳痿（impotence），并将阴茎勃起功能障碍定义为：阴茎持续不能达到和（或）维持足够的勃起以获得满意的性生活（性交）。

DSM-5在诊断标准中规定：在所有或几乎所有情况下（约75%～100%）与伴侣的性活动中（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下），必须出现下列3项症状中的至少1项：①性活动时，获得勃起存在显著困难；②维持勃起直到完成性活动存在显著困难；③勃起的硬度显著降低。

勃起障碍分原发性和继发性。从未完成性交的阳痿为原发性的ED，既往有正常性生活而出现勃起障碍者为继发性ED。

如果在性自慰、睡梦中、晨起后或与其他性对象性交时能勃起，则属于功能性的而非器质性的ED。

器质性的ED，病因有多种，包括：年龄、肥胖、吸烟、饮酒、服药史及糖尿病、高血脂、高血压、心血管疾病等。器质性的ED，约占所有ED患者的一半。其实，每个勃起障碍的患者，都同时存在生理和心理两个层面的因素。

当男性产生焦虑、紧张、恐惧时，勃起功能往往减弱。这些焦虑情绪，可以是来自幼年的成长经历，特别是性知识、性态度和性经历等，也可以来自与性伴侣的感情关系和性关系等。有的人太理性，争强好胜，依靠个人意志命令阴茎勃起，以显示自己的才能和优秀，结果却导致ED。有的男性缺乏自信，低自尊，刻意让自己能够在性伴面前表现出良好的性功能状态，以讨好性伴，结果让自己在性交中承担了巨大的心理压力，导致ED。

有些男性只有当配偶在性生活中采取主动时才能勃起，而另一些男人如果他们的配偶试图采取主动时，则产生阳痿；一些男性仅在特殊场合下，勃起困难，例如，他们在与其他异性偶然接触的情况下，可能不会出现勃起困难，但同妻子在一起时则出现阳痿；又例如，他们与所崇拜或欣赏的女性在一起时出现勃起障碍，而同他们认为呆板的妻子在一起时却有良好的性功能。

（三）女性性高潮障碍

性乐高潮障碍（orgasmdisorder）指在充分的性刺激和性唤起之后，持续或反复地高潮延迟或缺失，引起显著的痛苦或人际关系方面的困难。

DSM-5将女性性高潮障碍定义为：在所有或几乎所有情况下（约75%～100%）与伴侣的性活动中（在可确认的情况下，或广义而言，在所有情况下），必须出现下列2项症状中的至少1项：①显著地延迟，显著地减少或没有性高潮；②性高潮感觉的强度显著地降低。此症状持续存在至少6个月，而且患者因此而感到痛苦。该性功能失调不能用其他非性功能的精神障碍来更好地解释，或作为严重的关系困扰或其他显著应激源的结果，也不能归因于物质药物的效应或其他躯体疾病。

单纯从身体层面来说，每个身体健康的女性，都具备性高潮的身体能力。因此，其性乐高潮障碍，实属心理社会因素所导致的。经过适当的学习和培养，每个女人都应该能够获得性乐高潮。

女性性乐高潮障碍，与患者早先所受到的性文化教育有关。传统文化认为女性的性高潮表现是不雅的行为、女性应该是被动的、依附男性的，而不应该有其他的非分之想。所以，有许多女性在性交时压抑自己的感受，终身未出现性高潮。患者对性高潮是否到来的过分关注，往往使他们失去了高潮的机会，因为这种过度关注近乎于强迫。对异性的不满、对性行为的厌恶、躲闪、对怀孕的恐惧等也是其常见的原因。

（四）性欲低下

现代性医学研究多集中在性生理方面，其中的性欲问题却很少受到人们关注。

性欲的概念一般定义为：性欲是由性感激发的性准备状态，在情感和内在性驱动力（libido）的策动下，产生性兴奋和与异性进行性交的欲望、冲动。性欲唤起身体的性兴奋状态，是性兴奋的首要环境。性欲包括对性的兴趣、性幻想和主动想要做爱的内心冲动。性欲不仅和生物学因素（中枢神经系统内分泌系统）有关，也和心理学（认知和情感）、社会学（人际关系）和文化传统（宗教、习俗、教育）密切有关。

性欲低下（hypoactivesexualdesiredisorder）是指性幻想和对性活动的欲望持续地或反复地不足或完全缺乏，性行为表达水平降低和性活动能力减弱，性欲受到不同程度抑制的状态，通常会引起患者痛苦和影响夫妻关系，是男性常见的性功能障碍之一。

性欲低下是一个范围广泛的概念，它包含生物学、心理学、社会学、文化、教育等多方面对性欲的影响。典型的性欲低下患者表现为对一切性表达方式和性行为不感兴趣，缺乏性幻想，缺乏主动性要求，几乎没有性冲动。

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