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四诊 断（第14页）

若患者对第一种SSRIs药物没有效果，则可能需要换用另一种SSRIs，第二种SSRIs的有效率接近50%。小量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mgd，涉及超量使用需慎重）和米氮平有效。

如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗后无效或者耐受不良或患者希望使用氯米帕明、或以前对氯米帕明治疗效果良好的情况下，可以考虑使用氯米帕明。

如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗、足疗程的一种SSRIs和CBT联合治疗、足疗程氯米帕明单药治疗无效时，应该考虑在SSRIs或氯米帕明的基础上使用联合治疗方案。强迫障碍可能会难治，在首次治疗获益甚微的情况下维持下去也相当重要。因此，在治疗早期增加二线、三线药物也很重要。

当患者对初始治疗有部分疗效，此时推荐联合治疗方案而不是更换治疗方案。联合方案可以SSRIs联合抗精神病药物，包括氟哌啶醇、利培酮（0.5～6mgd）、喹硫平（150～450mgd）、奥氮平（5～10mgd）、阿立哌唑（5～20mgd）。氟哌啶醇对共病抽动障碍的患者有帮助。而氟哌啶醇常有锥体外系不良反应、迟发性运动障碍，所以目前倾向联合第二代抗精神病药物。

如果上述方案无效，可能还要考虑其他联合治疗，如氯米帕明、丁螺环酮，普萘洛尔、利鲁唑、苯二氮

类药物、锂盐、抗癫痫药（托吡酯等）、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多。SSRIs联合氯米帕明，在其剂量达50mgd之后，有条件的话应当每2～3周监测氯米帕明和去甲氯米帕明的血浆浓度。氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明都会增加氯米帕明的血药浓度。对于有心脏疾病或年龄大于40岁的患者，需要做心电图筛查。随着氯米帕明的剂量增加，应监测患者的脉搏和血压。

图16-1规范化治疗流程图

如果完成所有的治疗方案，效果仍不好，可以在重新确定诊断和再次评估后考虑难治性的治疗方案和尝试某些新进展，但是需要注意风险和获益的评估以及合法性。

治疗中需要注意：对于担心不良反应、合并焦虑障碍、老年患者，需要较低的药物起始剂量和更加缓慢加量的方法。治疗第一个月，药物剂量逐星期滴定增加。大多数患者在开始治疗后4～6周不会觉得有明显改善，有些到治疗10～12周才最终体验到改善。开始四周内症状改善很小或未改善的情况下，药物可按说明每周或每两周增加到患者可以耐受的最大剂量。在已知的有效剂量治疗10～12周之后无效果的患者，对较高剂量可能有效果。如果耐受良好，每周增量到最大推荐剂量。在这些情况下，应该密切监测患者的不良反应，包括5-羟色胺综合征。氯米帕明起始剂量25mg可提高其治疗早期的耐受性。对于有明显自杀风险的每次只开少量药物，之前要做心电图、量血压。

药物加量的速度应该考虑到治疗效果、不良反应和患者的主观意愿。需要监测不良反应。最初的治疗很少能使强迫症状完全消失，有效定义为比基线的Y-BOCS评分减少25%～35%以上。

3.长期治疗对于疾病的长期预后到底如何，有一些临床上的研究结果可以借鉴。Skoog等对251例强迫障碍患者平均随访47年，结果显示约20%的患者完全恢复，28%的患者部分恢复，35%的患者有所改善。这说明强迫障碍在数年的病程中，多数患者具有临床或者亚临床症状。这也表明强迫障碍是一种慢性精神障碍，由于长期存在许多临床症状，长期的治疗是必需且必要的。长期治疗不但能维持急性治疗期间的治疗疗效，从长期角度有时还能增强疗效，促进疾病的进一步康复。一项对85例强迫障碍患者的回顾性研究表明，用SRIs治疗1～3年后，绝大多数患者的症状改善得以维持或增强；相反，断药可致复燃。还有研究显示，将SRIs治疗6个月并有治疗效果的130例强迫障碍患者分为3组，即1组维持原剂量，1组维持原剂量的一半，1组断药，随访2年后发现，原剂量组和半剂量组的疗效优于断药组。Koran（2002）的研究涉及223名患者，使用舍曲林治疗52周治疗成功后，进入舍曲林和安慰剂的双盲持续治疗6个月。使用安慰剂的患者35%出现复发，使用舍曲林的患者12%出现症状波动。在以往的一些研究报道中断氯米帕明的复发率为90%左右。这些数字的差异可以认为是长期治疗的收益。

强迫障碍患者共病的普遍性也增加了治疗的长期性。2000年涉及8580名个人的调查中发现，114名患者诊断强迫障碍。62%的强迫障碍患者有共病现象，比其他神经症高10%左右。其中共病重症抑郁的37%，广场恐惧和惊恐障碍的22%，社交恐惧的17%，特殊恐惧的15%。20%的患者有酒精依赖，药物依赖达13%，14的患者曾经试图自杀。复杂的共病情况需要多方面的应对，说明疾病治疗的艰巨性及长期治疗的必要性。

长程药物治疗可以预防复发，建议急性期后药物治疗持续至少6个月，最好药物维持期1～2年。经治疗后尚有30%～40%的患者存在残留症状。很多患者可能需要更为长期的药物治疗。CBT有效的患者，需要在急性期治疗后进行3～6个月的周期性集中治疗。虽然抗精神病药物联合治疗强迫障碍有效，但每一药物的最佳剂量、长期耐受性、疗程、停药方法以及何类患者何种药物获益都需进一步研究。

患者在病情缓解之后（症状没有临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）已经服用了一种SSRIs药物12个月，需要定期评估继续治疗的必要性。评估应考虑首次发病时的严重度及持续时间、发作次数、残余症状及社会心理状况等因素。

一些证据证实低剂量的维持治疗可能是有效的，但药物应该小心减量谨防复发，必须严密监测患者情况。也要防止突然停药出现的撤药综合征（有眩晕、恶心呕吐、头痛以及嗜睡、激越、失眠、肌阵挛以及感觉异常）。为减轻停药反应，药量应在几周之内逐渐减少，减药量应该考虑患者的初始剂量、药物半衰期以及不良反应的特点，一般每1～2个月逐渐减少10%～25%的剂量。应该告知患者注意复发的早期表现，在必要时加强药物治疗。

强迫障碍的表现是波动性的，临床表现是多样的，患者会有各种不同程度的临床损害、不同病程的演化、不同的临床治疗效果，以及各异的合并症状。对于那些患者初始症状严重的，合并人格障碍的，有多种合并症状的，症状表现是储存、性和宗教类观念的，病情自知力不好的，病程长的，起病早的，治疗前抑郁明显的，治疗动机不足的，污染和清洗仪式表现的，治疗上更要作好长期疗程的准备。

（八）治疗中的一些决定因素

1.年龄

与青年和中年患者相比，老年人和少年、儿童患者对治疗的依从性会下降。体现在药物方面，药物剂量的量少或者量多都会导致治疗收益差和药物风险性增加，尤其是在药物治疗上氯米帕明的不良风险更多。SRIs与其他治疗并用的时候尤其要考虑到，在这些特殊的患者中，生物利用度的情况及药物之间合用的问题。所以CBT对这类人群可能是最好的选择，这样可避免药物的不良影响。临床实践也证明这一点。通常多数患者和儿童的家长更愿意接受心理治疗，因为担心药物治疗的不利因素。但是儿童的心理治疗有时会受到家庭内部冲突的干扰，影响儿童接受CBT治疗的效果。老年人通常对心理治疗缺乏信心，对症状的控制能力下降，更愿意接受药物治疗，而不是门诊的心理治疗。所以这些因素需要和患者、家长进行公开的讨论。

2.性别

调查表明患者可能更愿意接受同性别医生的治疗，尤其是当患者有不愿被人知晓的，或者社会接受困难的有关性的强迫观念和行为的时候。所以治疗的选择也应该考虑在内。

3.人种

国外研究结果显示少数民族可能不愿接受治疗，可能有的耻辱感很强烈，这主要和文化影响有关，他们可能更愿意接受药物治疗。但是国内目前没有针对少数民族的研究调查。这种文化因素可能干扰CBT的实施，部分患者不会诉说出全部症状。

4.家庭

对治疗的关注程度专家提倡家庭应该积极地参与到治疗当中，但是有的患者本身可能不愿家人知道自己得病，或者不愿拖累家人，有的则认为这种指导的帮助性不大。相反，有的家长则不恰当地加入治疗中，或改变了治疗角色等。

5.教育和认知水平

成功的CBT需要患者对该心理治疗的理论有适当的理解和运用，另外也需要患者能够加固所学的知识和理论。治疗前需要了解患者是否为适合心理治疗的对象，是否有自我意愿参与治疗，有无自我的内省性。针对不同能力的患者可以采取不同的心理治疗。对于那些理解能力有困难，很难接受治疗理论的人来讲，进行CBT的进展就会很慢。相对于针对个人来讲，集体CBT治疗的速度的协调很必要，需要针对患者的能力调整进度。对于认知和理解能力损害严重的患者，可能药物治疗更适合，收益更大。如对能力不足的患者可以进行集体心理治疗和支持治疗；能力高的患者可以进行精神分析疗法和认知行为疗法等。

6.治疗的可获得性

地域特点和经济情况对治疗的可获得性也有着很大的影响。在偏远地区，通常患者很难或者需要更大的投入来接受正规有效的治疗。通常药物治疗的可获得性是最广泛的，在基础薄弱地区患者首先会接受药物治疗，但是这样也使患者失去了接受CBT治疗的可能性。另外，现在一些比较容易被患者接受的日记式心理治疗形式和患者自助式治疗很实用，在一定程度上也改善了缺乏心理治疗的局面。

7.考虑患者的喜好

严格意义上讲，不应该绝对地让患者去选取治疗方式，相反应该是医生和患者进行沟通，共同商议整个治疗的进程和细节。其中医生应该根据患者的实际特点优先决定治疗的倾向性，在商议和讨论的过程中有意识地引导和带领患者进行可能对患者有意义的治疗。通常如果患者没有任何治疗的知识和经验的时候，总会接受医生的意见，并对这种讨论性的过程感到非常的信任和满意，为以后治疗关系的建立打下基础。而对那些可能有过某些治疗经验或者某些倾向性的患者，医生应该评价这种经验和倾向的由来，对患者获得这些前提的条件进行探讨，最终决定治疗。当患者倾向性过强的时候，注意如何对患者进行引导。

8.支持系统的考虑

强迫障碍患者的家庭成员对待患者和症状的态度能影响到患者的症状的表达，对患者的治疗也有着相当大的影响。进行暴露治疗训练时，家属也起着必要的协助作用，包括家庭的应对等。坚强、不焦虑的家属能够协助起着良好的效果。如果患者家庭的态度是批评、自责、生气或者认为患者自己应该能够控制症状，这样的家庭将容易引起症状的复发和患者的抵触。情绪的过度卷入、批评、敌意等更容易使患者脱离治疗。所以评价家庭的相互作用十分重要。如果是不良的家庭，可以选择住院治疗，避免家庭的过度卷入。对于婚姻状况很糟糕的患者，后果通常不良。

9.治疗优先次序

通常医生倾向于推荐心理治疗优先于药物治疗。原发的、严重的、对社会功能影响很大的强迫症状或者合并其他共病的患者，可以先进行药物治疗来减轻症状。因为CBT需要患者专心地投入和需要花费时间的代价。如果患者受症状影响而不能离家或者干涉了他人的生活，住院治疗就十分必要。对于接受心理治疗，如果有可能，门诊的CBT治疗更好，能够给患者提供更多样化的环境、更贴近现实的治疗，能够让患者在不影响正常生活的条件下进行充分的治疗，而且这种治疗就在现实生活中，收益更大。

10.症状内容

只有强迫观念或者行为较少的患者，通常要比行为过度外显的患者治疗效果差，但是对暴露治疗效果较好。关于性的观念和强迫意向的症状治疗比较有难度，应该尝试多种治疗方法的结合或者新型的治疗方式。

11.症状自知力和对症状后果的恐惧性

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