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四诊 断（第13页）

实施CBT有以下要素：教育阶段：强迫障碍的症状及应对方案；解释治疗重点、合理治疗程序。暴露阶段：按照引发焦虑程度从最小到最大排列症状清单；帮助患者暴露在诱发焦虑及强迫行为的情境中；学习忍耐焦虑体验。反应预防：逐渐减少、消除强迫行为。认知干预：重新评估涉及情境中诱发强迫症状的危险观念。

2.支持性心理治疗

包括对强迫障碍患者进行耐心、细致的解释和心理教育，使患者了解其疾病的性质，指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学习和工作中去，帮助减轻患者的焦虑；帮助患者分析自己的人格特点和发病原因，树立治疗信心，尽力克服心理上的诱因，以消除焦虑情绪；认真配合医生，找出心理因素，进行系统心理治疗或药物治疗等。以上这些支持性心理治疗的内容需要时刻在总体和细节的治疗过程中体现。

3.精神分析疗法

以无意识理论为基础，重视患者的童年创伤和无意识动机。认为强迫障碍的产生是由于其童年的经验、创伤被压抑到个体的潜意识中，在后天环境的偶然刺激下以强迫行为表现出来。通过向患者阐明之所以症状会持续存在的原因（如最佳适应、继发获益）来帮助患者克服阻抗，处理强迫症状带来的人际关系。主要通过自由联想、释梦和积极想象等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭受的精神创伤，然后进行合理的解释让患者领悟到症状的真正意义，体验和感受症状的幼稚与可笑，症状因失去存在的意义而消除，从而调整精神活动，逐渐建立新的行为模式。对患者潜意识的心理冲突和不成熟的防御方式进行理解和调整，达到缓解症状，促进患者的人格成熟。

4.森田疗法

是由日本的森田正马博士所创立，主要用来治疗认为是治疗强迫障碍的经典疗法，该方法的治疗原则是顺其自然，为所当为。该方法认为，强迫障碍症状的存在是无法通过自己的意志克服的，只有坦然面对和接受，接受各种症状的出现，把心思放在应该去做的事情上，在症状存在的同时以自然的态度去追求自己的生活目标，这样才能打破“思想矛盾”、阻断焦虑的发生。

5.厌恶疗法

是一种通过轻微的惩罚来抑制目标行为症状，消除不良行为的治疗方法。该理论认为错误的与病态的行为，是在生活经历中特别是心理创伤的体验中，通过学习或条件反射固定下来的。通过再学习、条件反射和强化手段，也能消除和纠正病态行为，建立起健康的行为。如当来访者的不良行为出现时，立即给予使其厌恶的刺激，使其产生厌恶感觉，从而停止不良行为。把令人厌恶的刺激与求治者的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。

6.家庭疗法

可缓和家庭内部加剧患者症状的心理压力因素，或者改善症状相关的家庭弊病。少儿期强迫障碍患者的家庭特点：高情感表达，即批评多、互相卷入，但情感支持、温暖、亲近水平较低；较少使用积极的问题索解方法，较少鼓励子女的独立性。并且家庭功能受损，家庭成员沮丧、紧张，过度卷入仪式性行为、应对强迫性的需求。所以推荐以家庭为基础的认知行为治疗，以及其他注重人际系统改变的系统式心理干预，方法包括：心理教育，症状行为外化，症状监测，协助父母及同胞支持和犒赏患者完成暴露及反应预防家庭作业，并且让家庭成员避免无意中强化患者的仪式行为。对于成年强迫障碍患者，人际系统（夫妻及家庭）为对象的系统式心理干预显示更好的疗效。治疗目标是帮助家庭成员降低他们对于患者强迫性仪式、强迫观念的过度迎合或对抗性的反应。

7.认识领悟疗法

是具有中国特色的精神分析疗法，该疗法认为患者因为现实生活中遇到某种诱因难以应对时，便退行到儿童遭受精神创伤经历的恐惧状态中，以强迫动作去缓解恐惧，而回避成年人的现实困难。该疗法治疗的要点是揭露患者“幼年自我”的幼稚性和愚蠢性，要患者认清他那盲目的、不符合正常人逻辑的恐惧情绪的本质以及为解除这种幼年恐惧所采取的手段都是幼稚可笑的。让患者“划清界限”，尽可能站在“成年自我”的立场上放弃“幼年自我”所策划的行动。

8.催眠治疗

是指催眠师诱导受试者进入一种特殊的意识状态，在这种类似睡眠的意识状态中，利用被催眠者的个人特点，通过暗示，打破患者已固定、僵化的模式，让患者的思想能够重新变得灵活，从而找出解决问题的方法。

9.正念疗法

是指对当下经验不加评判地意识与注意，它通常要求个体以一定的距离观察自己此时此刻的想法和感觉，但不去评判其好坏对错。正念认知疗法强调接纳当下发生的事情，不管是我们的思维还是行为，个体只需要接纳。和暴露与反应阻止法相比，患者不必体会到强烈的精神痛苦，脱落率低。

10.内观疗法（Naikantherapy）

是日本吉本伊信先生提出的一种源于东方文化的独特心理疗法。内观疗法的三个主题是：“他人为我所做的”、“我给他人的回报”和“我给他人带来的麻烦”。内观者围绕这三个主题，把自己的一生分成若干年龄段进行回顾，对自己人生中的基本人际关系进行验证，从而彻底洞察自己的人际关系，改变自我中心意识。内观通过罪恶的意识与接纳，爱的重新体认和同理心与共同意识的建立来改善症状。

11.集体治疗

这种形式能增加患者之间的凝聚力，患者之间的相互支持能够给其新的力量和动力以坚持有效的治疗，但缺点是针对个别患者的症状，在集体治疗中治疗师可能没有办法全部给予足够的重视，能够针对的只是患者之间的共性。

也可以建议自助疗法。

（六）其他治疗

对于严重、难治或无法消除症状的患者，只有在完成一线、二线以及证据良好的增效方案后再考虑其他治疗的可能性。重点是要权衡可能的受益与风险。

改良电休克治疗（Modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）不推荐用于强迫障碍的治疗，但当共患有MECT适应证的疾病（如重度抑郁障碍、不可控制的双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症）时会考虑治疗的可能性。但是需要注意可能有麻醉风险和记忆损害。

系统住院治疗或部分住院的方式可能有助于改善严重的难治性强迫障碍。研究新进展如下。

1.重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）

它的技术原理是利用时变磁场诱发感应电场来激活大脑皮质神经细胞，从而影响脑内代谢和神经电活动等生理过程，最终实现治疗。具有非侵入性、无痛、无创、安全等特点。2008年美国食品药品监督局（FDA）批准将重复经颅磁刺激应用于难治性抑郁症患者的治疗。目前对强迫障碍的治疗，有相应的文献支持，但证据有限，并且CFDA目前都未批准相关的适应证。不良反应仅限于在刺激时会感到轻、中度头痛、感觉异常、听力变化、促甲状腺激素和血乳酸水平的变化。需要注意的是10～25HzHF-rTMS也可能导致癫痫的发作。既往有癫痫发作史或癫痫发作家族史仍为rTMS的治疗禁忌证。

2.深部脑刺激（deepbrainstimulation，DBS）是通过对特定脑区释放持续高频电刺激抑制神经元的异常活动达到治疗目的。与手术毁损脑部不同，是一种可逆的治疗方式，且刺激强度可以根据患者的需求和不良反应进行调整。但目前证据有限，作为一种有创性治疗方法它具有诱发脑出血、感染及癫痫的风险，并且CFDA目前都未批准相关的适应证。具体操作实践还需严格遵照我国相关医疗和法律的规定。

3.迷走神经刺激（vagusnervestimulation，VNS）是通过植入颈部迷走神经周围的电极对迷走神经进行反复电脉冲刺激而达到治疗。它能改善癫痫患者的抑郁、焦虑情绪，但是对强迫障碍的研究非常有限。

4.神经外科手术外科手术是通过立体定向射频毁损扣带回、内囊前肢等部位来阻断传导通路，从而缓解患者症状，但是因为术后潜在的不良反应诸多，不作为推荐方案。

（七）治疗规范化程序

1.规范化治疗流程图（见图16-1）

2.急性期治疗

诊断明确后，建立治疗联盟，医生要结合患者的需求制定药物和心理治疗方案。治疗建议按照如下流程操作，每步都需要重新评估。

对于没有太多抑郁或者焦虑症状、不愿意采用药物治疗而有意愿做CBT的患者，建议单独CBT作为初始治疗。对于以前对药物治疗效果良好或有意愿单用SSRIs治疗或有严重强迫障碍或不能配合CBT以及无法获得CBT资源的情况下，建议单独SSRIs治疗。属于以下情况：患者对单一疗法效果不满意、有共患精神疾病而SSRIs对此有效、以及对治疗期限有要求、严重强迫障碍，建议一种SSRIs和CBT联合治疗。

如果单一SSRIs药物治疗（12周）或单一CBT（包括暴露和反应阻断疗法，超过10次）（Exposureandresponseprevention，ERP）治疗效果不好，可以在评估后CBT和一种SSRIs联合治疗。

如果CBT和一种SSRIs联合治疗的患者在治疗12周后治疗效果仍不好或对SSRIs单药治疗没有效果或者患者没有进行认知行为疗法，需要换用不同的SSRIs药物或者使用氯米帕明。

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