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二药物治疗分期（第5页）

第三，新一代抗抑郁药如SSRIs转为躁狂率远远低于三环类抗抑郁药，抗抑郁药与心境稳定联合治疗双相抑郁急性发作，与单用心境稳定药治疗比较并没有明显增加转为躁狂率。

第四，双相抑郁在治疗中出现转为躁狂，除了抗抑郁药的作用外，还有双相情感障碍本身“转相”的生物学特点，以及其他影响转为躁狂的因素，如以往抑郁发作次数、快速循环、酒精使用障碍、既往自杀未遂、既往抗抑郁药治疗转为躁狂史。其中，自杀未遂史、起病年龄早和双相亚型三项具有鉴别意义。

国外研究也证实，抗抑郁药对双相抑郁尤其是双相Ⅰ型抑郁发作有效，但何种抗抑郁药疗效更优，有待研究。对于双相抑郁急性期经治疗抑郁缓解后是否需要继续使用抗抑郁药进行维持治疗和抗抑郁药预防复发的效果尚不明确，有研究显示抗抑郁药维持治疗对预防抑郁发作、增加临床痊愈率没有显著意义，但能一定程度减轻抑郁症状。

综上所述，对于双相抑郁患者，心境稳定药仍属标准治疗。在此基础之上，是否需要联用抗抑郁药？联用什么？联用多久？需要临床精神科医师慎重权衡利弊后决定，应做到个体化治疗。此外，一些具有抗抑郁作用的心境稳定药（如锂盐、丙戊酸盐、拉莫三嗪）、某些抗精神病药（如喹硫平、奥氮平）、某些物理治疗手段（如ECT、rTMS）等，也是双相抑郁患者可供选择的方法。

七、双相情感障碍治疗指南简介

双相情感障碍目前越来越受到国内外精神科专家的重视。许多国家和地区的专业组织都出版了双相情感障碍治疗指南，其中国际上影响比较大的是由国际双相情感障碍协会（ISBD）与加拿大心境与焦虑治疗指导组（CANMAT）合作编写的双相情感障碍治疗指南。该指南以循证医学为依据，4～5年即更新一次，2005年第1版，2009年第2版，2013年出版了最新的版本。《中国双相情感障碍防治指南》第1版出版于2007年，2015年8月第2版正式发行。双相情感障碍治疗的观点及药物种类等内容更新较快、在诸多问题上还存在争议，且本章节篇幅有限，上述内容较难涵盖全面，故附上《中国双相情感障碍防治指南》第2版及CANMAT双相情感障碍治疗指南2013年版的治疗推荐部分的内容，供读者参考。

（一）《中国双相情感障碍防治指南》第2版药物治疗推荐建议

躁狂发作急性期的药物治疗推荐建议（包含MECTECT）

b

丙戊酸盐：包括双丙戊酸钠、普通剂型丙戊酸盐、丙戊酸镁。

c

喹硫平包括喹硫平普通片剂、喹硫平缓释片。

c喹

d

MECT：改良电休克治疗；ECT：电休克治疗。若患者此次躁狂发作已曾行MECT无效，无需再行ECT。MECTECT应慎与抗惊厥药（包括苯二氮

类）合用。

e

第一代抗精神病药中的氟哌啶醇（注射剂型）、氯丙嗪有良好的抗躁狂作用、镇静作用，但是总体不良反应偏大，长期使用有迟发性运动障碍或肌张力障碍（TD）等不良反应，且有诱发转抑郁风险。因此，我们建议第一代抗精神病药物仅用于急性躁狂发作阶段（轻躁狂发作不推荐使用），躁狂症状缓解后可考虑停用。

双相情感障碍Ⅰ型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议

b

锂盐的治疗剂量和中毒剂量较接近，应定期监测血锂浓度。急性期治疗建议血锂有效浓度为0.6～1.2mmolL；丙戊酸盐有效浓度为50～100μgml。

c

随机双盲安慰剂对照试验结果提示，齐拉西酮单药治疗、齐拉西酮或阿立哌唑增效治疗与安慰剂比较没有明显优势。

双相情感障碍Ⅱ型抑郁发作急性期药物治疗推荐建议

双相Ⅰ型障碍巩固维持期药物治疗推荐建议

双相Ⅱ型障碍巩固维持期药物治疗推荐建议

（二）CANMET（2013年）双相情感障碍药物治疗推荐建议

急性躁狂药物治疗推荐

双相Ⅰ型急性抑郁发作药物治疗推荐

SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

双相Ⅱ型急性抑郁发作药物治疗推荐

双相情感障碍维持期药物治疗推荐

双相Ⅱ型维持期治疗推荐

（刘铁榜杨海晨黄世伟）

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