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五预后（第8页）

静息状态下血流信号的低频振荡波（0.01～0.08Hz）具有生理学意义。目前已有多项研究使用静息状态下的功能磁共振成像探讨疾病的病理基础。对注意缺陷多动障碍患者静息态的功能磁共振研究表明，在静息状态下，注意缺陷多动障碍患者的额叶、纹状体、小脑等部位存在功能的异常。使用激活可能性估计（activationlikelihoodestimation，ALE）的方法对16项fMRI研究进行的Meta分析表明，ADHD患者在fMRI中表现出额叶激活的低下，包括前扣带回、背外侧前额叶、前额叶的下部以及基底节、丘脑以及部分的顶叶。另一项Meta分析结果也表明ADHD患者在额叶-纹状体通路及顶叶呈现静息态的低活化，在任务态首先呈现额顶叶系统的低活化，以及默认网络、背侧注意网络、视皮质区过度活化，并且在具有不同行为学症状之间的成像结果不完全一致，提示脑功能状态的异质性。功能影像学与认知神经心理学结合能更敏感地反映注意缺陷多动障碍患者脑功能层面上的缺陷。在反映ADHD抑制功能的fMRI研究中，最常发现异常的脑区为前额叶下部及中央前回，这些异常的脑区属于额叶-纹状体及额叶-顶叶环路。MaJun等在对15例ADHD儿童及15例性别、年龄、智商匹配的对照组儿童在GO-NOGO任务下的fMRI研究中发现，在任务完成情况无统计学差异的前提下，ADHD儿童比之对照组大脑激活增加，且并非激活在正常儿童中与反应抑制相关的大脑环路如右侧大脑半球额中回和额下回等，而是激活了左半球额下回、右侧下颞叶皮质和右侧中央前回、左侧中央后回、枕下皮质、枕中皮质、右侧距状回、右侧海马、右侧中脑和小脑，表明ADHD儿童为达到反应抑制需要的状态，在大脑内引起代偿性的弥散的，并多集中在后位脑组织的大脑激活。

除了在特定脑区引起的激活程度异常外，各皮质区以及皮质下区的其他功能异常也被关注，比如以局部一致性（ReHo）、功能性连接（FC）和低频振幅（ALFF）等作为分析基础进行的fMRI研究。孙黎等利用fMRI在19名未用药的ADHD儿童及23个正常对照中的研究表示，ADHD儿童呈现显著降低的背侧前扣带回与包括向背中线前额叶以及后扣带回在内的默认网络的负相关性，这种静息态功能性连接的强度在正常对照组儿童与年龄相关，而在ADHD儿童中未见年龄相关性，提示在背侧前扣带回与默认网路的功能性连接呈现异常的发育模式。另外，吴东青等在利用静息态fMRI对32名各学龄期ADHD儿童及与其受教育程度匹配的30例对照组儿童的研究中发现，与对照组相比，ADHD组儿童在右额上回、左额上回内侧、左额中回及左前扣带回有明显的ALFF减低，而在左眶额叶内侧、右楔叶、右枕中回、右侧小脑、右颞中回和左旁中央小叶出现ALFF的增加，左额上回和右楔叶的ALFF值更是与症状评分量表总分成中度相关，提示了将影像学作为诊断依据的可能性。

DaiD等通过结合多模态数据（包括结构和功能MRI），利用支持向量机（supportvectormachine，SVM）对ADHD已知样本建立的判别条件对ADHD网络数据库进行未知样本的分类，探讨实现客观诊断的方法。研究结果显示，在利用静息态功能性连接作为判别条件时分类结果与诊断结果最符合，并获得了较高的灵敏度。在此基础上，ChengW等进行全脑关联分析，利用支持向量机形成诊断判别式，在对141个健康对照和98个ADHD患者的判别验证中，最终交叉验证准确率达76.15%，灵敏度63.27%，特异度85.11%，大多数贡献率高的功能性差异主要出现在小脑和额叶。

禹东川等利用位相同步技术对成人ADHD的fMRI时间序列数据模拟建立ADHD大脑功能网络，与既往利用简单相关回归结果不同，本次研究发现了在与正常儿童大脑同步脑活动的基础上，ADHD儿童叠加了一个附加网络，这个附加网络使得全脑聚类系数、消耗、局部效率和整体效率都提高。此附加网络包括6个亚网络群，其中有三个分别与情绪控制、感觉信息整合和运动控制有关，也包含了通过额回和壳核连接左半球岛叶和左前扣带回的通路，此通路连接了突显网络的各区域，使得ADHD儿童对外界刺激和内在想法的敏感性增加，使其容易转换为执行网络，因而体现为反应抑制较差。此外，利用快速聚类法进行个体诊断时，结果发现诊断的准确率（高达77.08%）高于既往基于简单相关分析的分类诊断法。

表10-4注意缺陷多动障碍患者的大脑功能改变

（5）神经生化的研究：

有人把ADHD儿童和正常儿童的多巴胺β-羟化酶、单胺氧化酶、儿茶酚胺氧位甲基转移酶做了比较，未发现区别。去甲肾上腺素和多巴胺的代谢产物高香草酸（HVA）和5羟基吲哚乙酸（5-HIAA）的结果不一致。而对注意缺陷多动障碍中有一亚组的3-甲氧基4-羟基苯乙二醇（MHPG）的明显降低的看法较为一致。

三、临床表现

ADHD的症状多种多样，并常因年龄、所处环境和周围人对待态度的不同而有所不同。

1.活动过度

活动过度大都开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制，表现得更为显著。有部分儿童在婴儿时期就开始有过度活动，他们表现格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往是以跑代走。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了。有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，患儿上课时小动作不停，屁股在椅子上扭动，把书本涂得不像样子。他们的手闲不住，凡能碰到的东西总要碰一下，因喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架；又因患儿好插嘴和干扰大人的活动，易引起大人的厌烦。活动过度最惹人注目，故ICD-9和ICD-10以多动综合征命名。

2.注意集中困难

这种小儿的注意很易受环境的影响而分散，因而注意力集中的时间短暂。他们在玩积木或其他游戏时，往往也显得不专心。他们在上课时，专心听课的时间短暂，老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏、倒置和解释错误。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。由于注意集中短暂和注意力易分散是ADHD最经常出现的症状，DSM-Ⅲ和DSM-Ⅲ-R对其命名为注意缺陷障碍。

3.情绪不稳，冲动任性

ADHD儿童由于缺乏克制能力，常对一些不愉快刺激，做出过分反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。他们要什么，非得立刻满足。他们的情绪不稳，会无故叫喊或哄闹，又无耐心，做什么事情都急急匆匆。冲动任性是ADHD的突出而又经常出现的症状。为此，有些学者将其作为核心症状来看待。

4.学习困难

ADHD儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上症状，仍给学习带来一定困难。

部分ADHD儿童存在知觉活动障碍，如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。有些多动儿童将“6”读成“9”，或把“d”读成“b”，甚至分不清左或右。前者的改变，属于综合分析障碍，后者属于空间定位障碍。他们还有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难。未经认真思考就回答，认识欠完整，也是造成学习困难的原因之一。

此外，对1002名注意缺陷多动障碍患者的共患病进行分析，伴有对抗障碍和品行障碍者为53.70%，20%患儿伴有焦虑抑郁障碍，37.8%患儿伴有学习困难，伴有抽动症为15.2%，单纯注意缺陷多动障碍为26.8%。注意缺陷多动障碍儿童进入青春期以后，各种心理障碍增加，青春后期，这一情况更严重。

一般来讲，ADHD儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同，从事的活动不同有关。ADHD儿童在做作业，从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸引力，新的情况下或不熟悉的环境中症状可减轻。在连续而直接的强化程序下比在局部的和延迟的强化程序下，注意力的维持情况明显好转。完成任务中，在指导语进行必要重复时，注意力维持问题不大。在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，ADHD儿童与正常儿童几乎无区别。其症状随情景而波动的现象说明ADHD儿童的症状严重程度受环境影响，并与其有高度相互作用。

四、诊断和鉴别诊断

因到目前为止，尚无明确的病理变化作为诊断依据，所以目前仍主要是以患儿家长和老师提供的病史、临床表现特征、体格检查（包括神经系统检查）、精神检查为主要依据，采用描述性诊断方法。值得注意的是DSM-5描述的更仔细、更易操作。

诊断标准

（1）ICD-10研究用标准

F90多动性障碍（对多动性障碍作研究用诊断需肯定存在异常水平的不注意、多动与不安，而且发生于各种场合，持续存在，并非由其他障碍如孤独症或情感障碍所致）

G1.不注意：下列不注意的症状至少六条，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与患儿的发育水平不一致。

1.常常不能仔细地注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误。

2.在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。

3.别人对他（她）讲话时常常显得没在听。

4.常常无法始终遵循指令，不能完成功课、日常杂物或工作中的义务（不是因为违抗行为或不理解指令）。

5.组织任务和活动的能力常常受损。

6.常常回避或极其厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业。