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四诊断（第3页）

主要是指患者的性欲通常部分或全部地指向青春期或未发育的儿童。通过与青春期前的单个或多个儿童（通常年龄为13岁或更小）的性活动而激起个体反复的、强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。个体实施了这些性冲动，或者这些性冲动或性幻想引起显著的痛苦或人际交往困难。患者至少16岁，比受害儿童至少年长5岁。

一般来说，恋童症患者都是男性，女性患者很少。恋童症患者常以性发育未成熟的同性或异性儿童作为性行为的对象以获取性的满足，以异性儿童为性对象的称异性恋童症，以同性儿童为性对象的称同性恋童症（分别为男同性恋童癖和女同性恋童癖），亲属恋童的称乱伦恋童。恋童症者一般多在30岁以上发病，他们对成年对象缺乏性兴趣，或者缺乏足够的自信心与异性交往。他们多数独身，且大多数患有勃起障碍。

6.恋物症（fetishism）

在强烈的性欲望和性兴奋的驱使下，反复收集异性所使用的物品，所恋物品属于直接与异性身体接触的、无生命的东西，或者是高度特定地指向于非生殖器的其他身体部位。通过抚摸嗅闻这类物品，伴手淫或在性交时由自己或由性对象手持此物可以获得满足，即所恋物体成为性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件。这种性偏好可以表现为性幻想、性冲动或付诸实施的性行为。

该症初发于青少年性成熟期，个别起源于儿童期。几乎仅见于男性，有相当部分是单身或孤独的男人。正常人对心上人所用之物偶尔也有闻一闻、看一看、摸一摸等念头和想法，不能视为恋物症；有人所迷恋的物品是作为提高以正常方式获得性兴奋的一种手段，不能视为恋物症；只有当所迷恋的物体成为性刺激的主要甚至是唯一来源或达到满意的性反应的必备条件或作为激发性欲的惯用和偏爱的主要方式，方可诊断为恋物症。

恋物症患者所眷恋的妇女用品，常为胸罩、内衣、内裤、手套、手绢、鞋袜、月经带、饰物。恋物症患者接触所偏爱的物体时可导致性兴奋甚至达到性高潮，体验到性的快乐。因此他们往往会采取各种手段甚至不惜冒险偷窃妇女用品并收藏起来，作为性兴奋的激发物。一般说来，他们对未曾使用过的物品兴趣不大，往往喜欢用过的甚至于是很脏的东西，且一般并不试图接近物品的主人，对异性本身并无特殊的兴趣，一般不会出现攻击行为。

有些恋物症患者表现为对女性性器官之外的某一身体部位，如手指、脚趾、头发、指甲迷恋。有的在拥挤的公共场所抚摸女人的头发，甚至将头发剪下收藏作为性刺激物。国内有报道一名患者偷剪20余个女性的头发。

7.异装症（transvestism）

异装症是恋物症的一种特殊形式，表现为对异性衣着特别喜爱，反复出现穿戴异性服饰的强烈欲望并付诸行动，由此引起性唤起，这可以是性行为，也可以只是性冲动、性幻想。当这种行为受到抑制时，可引起明显的不安情绪。

异装症患者并不要求改变自身性别的解剖生理特征，对自身性别的认同并无障碍。大多数人有正常的异性恋关系，性爱指向是正常的。同性恋者中有些也喜穿着异性服装，但只是为了取悦于性伙伴，增加自身的性吸引力，或者认为只有这样才符合他们的性取向和他们的内在性格。而异装症患者以异装行为作为性唤起物并取得性满足，其内在动机和出发点不同于同性恋。另一方面，同性恋穿着异性服装是一种一贯倾向，而异装症患者一经性唤起达到性高潮便脱去异性服装。

四、诊断

诊断主要依据详细的病史、生活经历和临床表现；但在诊断某一类型性心理障碍之前，排除器质性病变，检查有关性激素及有无染色体畸变是完全必要的。

性心理障碍的共同特征如下：

1.与正常人不同，即性冲动行为表现为性对象选择或性行为方式的明显异常，这种行为较固定和不易纠正；

2.行为的后果对个人及社会可能带来损害，但不能自我控制；

3.患者本人具有对行为的辨认能力，自知行为不符合一般社会规范，迫于法律及舆论的压力，可出现回避行为；

4.具有前述某一分类的特点；

5.除了单一的性心理障碍所表现的变态行为外，一般社会适应良好，无突出的人格障碍；

6.无智能障碍和意识障碍。

DSM-5在性心理障碍的诊断中，强调如下诊断要点：

1.存在某种性欲倒错障碍的性行为，或者，性幻想、性冲动；

2.这些性幻想、性冲动或性行为起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

3.至少6个月以上；（详见DSM-5，“性欲倒错障碍”）

五、治疗

性心理障碍治疗较为困难，患者自身及其家人往往感到非常痛苦，但对症支持治疗仍有帮助。

1.生物治疗

性心理障碍的主要治疗方法有生物学治疗、认知行为治疗、深部脑刺激等，其中生物学治疗以药物治疗为主，主要包括以下三类：①SSRIs类抗抑郁药；②抗雄激素药物；③促性腺激素释放激素类似物或激动剂（Gonadotropin-releasinghormoneanalogsoragonists，GnRHa）。此外，定位于下丘脑后部或腹内侧的深部脑刺激也有一定疗效。

生物学治疗方案的制定，要综合考虑患者的用药史、依从性、病情以及发生性暴力的风险。性心理障碍患者若存在危险行为的高风险，其药物治疗应首先选择一线用药。药物治疗的疗程尚无一致定论，有的学者认为需要至少3～5年的抗雄激素治疗，也有的认为有终身治疗的必要。

虽然SSRIs抗抑郁药和抗精神病药物目前尚未批准用于治疗性心理障碍，但在欧洲和北美有较广泛的使用。SSRIs中以氟西汀和舍曲林使用最多。氟西汀能够减少恋童症、露阴症、窥阴症、恋物症等患者的性幻想和和性行为，平均的治疗剂量是40mg（20～80mg），通常治疗4～6周。SSRIs类抗抑郁药主要适用于轻度的性心理障碍患者，青少年性心理障碍患者，或共病抑郁症、强迫症的情况。在签署知情同意和依从性较好的情况下，此类药物也可作为处方药，用于治疗认知行为治疗控制欠佳的高水平性唤起的性心理障碍患者。

抗雄激素药物治疗是出现性犯罪的性心理障碍患者激素治疗的基础，也称为“化学阉割”。雄激素拮抗剂，例如醋酸甲羟孕酮（Medroxyprogesteroneacetate，MPA）、醋酸环丙孕酮（Cyproteroneacetate，CPA），可以降低血循环中睾酮和双氢睾酮（Dihydrotestosterone，DHT）的浓度。MPA口服剂量为100～300mg天，起始剂量100mg周，但由于风险大于获益，在欧洲已被禁止使用。CPA每1～2周300～600mg肌注或100～200mg天口服，治疗4～12周后，80%～90%患者的性幻想和性行为会显著减少。应用此类药物要密切监测雄激素水平，警惕出现低雄激素综合征的可能，每1～3个月予评估一次抑郁和情绪状态。需注意的是，若MPA和CPA治疗1～2个月后中止，病情可能随即复发。因为CPA有破坏肝细胞作用，必须定期监测肝功能。青春期的青少年以及伴随躯体疾病的患者禁用。

GnRHa通过间接下调黄体生成素和卵泡刺激素的分泌来降低睾酮的分泌。常用的GnRHa有曲普瑞林、醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林。曲普瑞林有3mg月和11.25mg3月两种剂型，最佳疗效出现在治疗的1～3个月。醋酸亮丙瑞林有3.75或7.5mg月、11.25或22.5mg3月等剂型。戈舍瑞林有每日肌注或每月（3.6或10.8mg）皮下注射两种剂型。GnRHa的不良反应大都是由睾酮水平可逆性的下降所致，停药后一般能自行缓解。治疗第一周时可能出现睾酮水平骤升的情况，需联合CPA或氟他胺来对抗可能发生的不良行为后果。

2.心理治疗

心理治疗是目前治疗性心理障碍的主要方法，最常使用的是行为疗法、精神分析疗法，以及认识领悟疗法。

行为主义的观点认为，大多数性心理障碍者的行为是按条件反射原理形成的，即通过学习而获得的，所以在治疗上采用行为学习的方法使之消退。通过满灌治疗、厌恶疗法、交互抑制法、系统脱敏法等，达到解除对成年异性的厌恶情绪；减少偏好的性幻想及性冲动；学习以成年异性为对象的性唤起；培养对成年异性的兴趣及成年异性的社交能力。特别是厌恶疗法对多种方式的性变态如露阴症、窥淫症、异性装扮症等能较迅速地取得明显的疗效。当患者处在一定环境下引起性冲动时，即给予厌恶性刺激（如电流刺激）引起恶性条件反射，经过若干次结合治疗后会导致异常性冲动的减退。

应用想象性内隐致敏法（overtsensitization）：在治疗时，请患者应用想象性内隐致敏法，即想象某种具体性变态渴求的高度兴奋状态场景，当患者出现性兴奋时，进行惩罚（如低电流刺激、弹皮圈、催吐剂等），形成新的条件反射。露阴症、窥淫症、摩擦症患者显效很快，效果较好、较巩固。治疗效果的好坏，与患者是否具有强烈治疗愿望有明显关系。如缺乏求治愿望，病程持续时间过长则疗效较差。

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