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三特发性过度嗜睡（第5页）

6.鉴别诊断

参见前面章节中有关鉴别诊断的内容。诊断疾病相关过度嗜睡的关键在于确定有关疾病是否为嗜睡的真正原因。与精神疾病相关的过度嗜睡可表现为夜间睡眠过长、白天嗜睡或小睡次数多，但患者经常感觉睡眠质量不好、睡觉不解乏，强烈地关注白天嗜睡症状，甚至工作缺勤、一周几天整日卧床或因需要睡眠而突然放弃工作，也可能回避社交、情感淡漠和缺乏活力。但夜间PSG监测常显示总卧床时间延长伴片断睡眠，睡眠潜伏时间延长，入睡后清醒时间增加，觉醒频繁且持续时间延长，睡眠效率降低。未治疗的抑郁病例REM睡眠潜伏时间可能缩短，MSLT的睡眠潜伏时间通常在正常范围内，与白天嗜睡的主观症状及ESS评分增高相比有所不同。24小时持续睡眠监测通常显示白天和夜间的大部分时间均在床上，这种行为有时被称为恋床症（clinophilia）。系统的精神病学检查和评价是诊断潜在精神疾病的关键。对于睡眠呼吸障碍患者的过度嗜睡经充分治疗睡眠呼吸紊乱彻底消除后，若嗜睡仍持续存在者，应考虑疾病相关过度嗜睡的诊断。若临床和MSLT结果符合发作性睡病（1型或2型）的诊断标准，应诊断为与疾病相关的继发性发作性睡病。如存在具有临床意义的睡眠呼吸紊乱或周期性肢体运动等其他睡眠疾病，只有彻底治疗这些疾病后才能确定是否能够诊断疾病引起的过度嗜睡。

7.治疗

疾病相关过度嗜睡治疗的关键在于治疗原发病。嗜睡的对症治疗见发作性睡病和特发性嗜睡的治疗。

六、药物或物质滥用引起的过度嗜睡

1.概述

药物和毒品等物质滥用引起的过度嗜睡包括镇静催眠药的不良反应、镇静药或毒品等物质滥用引起的过度嗜睡、兴奋性药物撤除或戒断引起的过度嗜睡，严重者可发生中毒性过度嗜睡和中毒性脑病。

2.病因和发病机制

睡眠及觉醒的转换和调节中涉及许多神经递质系统。不少药物可作用于该系统而发挥镇静催眠作用。在发挥治疗作用的同时，药效持续时间过长、作用靶点特异性不强、骤然停药或撤药反应均会产生嗜睡的不良反应。

3.临床表现

患者可表现为夜间睡眠时间过长、白天嗜睡或小睡次数增多。有镇静、催眠药物的服用史、酒精成瘾或毒品滥用史或药物、酒精、毒品和其他药物戒断史。因所用药物不同其起病、病程和相应的伴随症状各异。任何年龄的患者使用镇静药后都可出现嗜睡，但更常见于老年和病情复杂的患者；滥用兴奋药和撤药后嗜睡最常见于青少年和年轻人。

（1）镇静药物引起的过度嗜睡：

镇静催眠效应可见于苯二氮

类和非苯二氮

类安眠药、阿片类、巴比妥类、抗惊厥药、抗精神病药、抗胆碱药和部分抗抑郁药及抗组胺药。特别值得关注的是，第一代抗抑郁药如三环类和单胺氧化酶抑制剂因阻断组胺系统而发挥镇静作用，新型抗抑郁药物则具有更强的受体特异性，只有曲唑酮和米氮平具有较强的镇静作用，尽管不属于催眠药，有时也被用来治疗失眠。多巴胺受体激动剂如普拉克索和罗匹尼罗也可以引起嗜睡，该类药物常用来治疗不宁腿综合征和帕金森氏症，在后者可能会引起白天嗜睡以及突发的“睡眠发作”。镇静作用是传统抗癫药物如苯巴比妥和卡马西平最常见的不良反应，而新一代的抗痫药如加巴喷丁等该不良反应较小。阿片类药物虽然有镇静作用，但最严重的不良反应是呼吸抑制，应用于有基础肺部疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者时应注意。非处方药如缬草类植物和褪黑素也能产生镇静作用。在少数情况下，嗜睡也可以在使用非甾体类抗炎药、一些抗生素、解痉药、抗心律失常药和β受体阻滞剂时出现。

（2）药物或物质滥用引起的过度嗜睡：

酒精、苯二氮

类、巴比妥类、γ羟丁酸、阿片和大麻的滥用均可导致白天嗜睡。

（3）兴奋性药物撤除或戒断引起的过度嗜睡：

突然中止应用具有兴奋性作用的药物后会出现白天嗜睡。可见于因疾病而长期小量或滥用、成瘾等原因大量服用该类药物者。撤药第一周嗜睡最严重并可持续长达3周，但也有既往服用兴奋剂已停用多年偶尔仍残留嗜睡者。尽管总睡眠时间延长、白天小睡次数和时间增加，但睡眠呈片断化且不解乏，在嗜睡的同时常伴严重抑郁症状。长期、规律饮咖啡或进食其他含咖啡因食品的人，如中断饮用可能产生嗜睡、疲乏和注意力涣散等症状，并持续数天。

4.实验室检查

除非怀疑伴有其他睡眠疾病，一般无需进行睡眠监测。PSG和MSLT检查的结果变化不一，取决于使用的特定药物或物质及服用和停用的时间。刚撤除兴奋性药物时，夜间PSG可能显示睡眠正常，而MSLT通常表现为平均睡眠潜伏时间缩短，伴或不伴多次SOREMP。尿液毒物学筛查会出现可疑物质阳性。

5.诊断

药物或物质滥用引起的过度嗜睡的诊断必须满足以下A-C的所有标准。如嗜睡仅发生在相关药物和物质应用或戒断期间，特别是停用可疑药物或物质后症状消失，则可以确诊。在临床中，要系统询问用药史，包括种类，如酒精、咖啡因、尼古丁、助眠药物、中枢神经兴奋剂、大麻等其他毒品及相关药物，使用频率、数量和周期。应仔细分辨患者存在何种原发睡眠障碍，药物和物质的应用是为医疗目的而小剂量应用，还是因滥用或依赖而大剂量使用？目前患者是正在使用还是正在戒除？部分病例是原有睡眠疾病的基础上，合并存在药物或物质相关的嗜睡，需要考虑二者同时诊断及治疗的问题。另一方面，对所有的睡眠疾病患者均应仔细甄别是否存在药物或物质滥用或依赖。

诊断必须满足以下A～C所有标准：

A.患者每日出现难以抑制的嗜睡。

B.白天嗜睡是目前正在使用的药物或物质所致，或与促醒药物或物质撤除、戒断有关。

C.症状不能以另一种未治疗的睡眠疾病、内科或神经精神疾病更好地解释。

6.鉴别诊断

参见前面章节中有关鉴别诊断的内容，必须明确是否合并存在与过度嗜睡相关的其他睡眠障碍。除认识到精神类药物可能导致白天嗜睡外，更重要的是要认识许多精神疾病也与其他睡眠疾病的发病相关，镇静药也可加重或诱发睡眠呼吸障碍。若确定合并其他睡眠疾病时，可以作出相应疾病的诊断。正在使用或撤除药物或物质可能会影响MSLT的结果，进行MSLT前应常规进行尿液药物筛查。

7.治疗

停用可疑药物或物质。对怀疑为药物或毒品成瘾者，需逐渐减量并进行替代治疗。对存在基础睡眠疾病者，需要考虑二者同时治疗。

七、睡眠不足综合征

睡眠不足综合征也称行为导致的睡眠不足综合征，因急性或慢性睡眠剥夺所致。

1.病因和发病机制

社会和心理因素均可以缩短夜间睡眠时间而导致白天嗜睡。生活习惯如午睡可能降低夜间睡眠效率，增加夜间的清醒时间。倾向于“晚睡”者也易出现失眠和睡眠时间不足。睡眠不足综合征可发生于任何年龄和性别，青春期可能更常见，此时睡眠需求高，而社会压力、学业负担和睡眠时相延迟倾向经常导致长期睡眠剥夺。症状的产生与睡眠不足导致的正常生理和心理反应有关，在健康受试者中进行的研究显示每夜睡眠6小时的轻度睡眠剥夺即会导致操作能力降低和嗜睡增加，若限制在4小时（即清醒时间延长至20小时天）将导致清醒期间内睡眠压力明显增加，易发生白天嗜睡、操作能力受损。

2.临床表现

睡眠不足综合征患者的入睡及维持睡眠的能力多在正常范围或超过人群的平均水平，极少或没有基础精神和心理疾病，病史和体格检查也没有可以解释患者嗜睡原因的基础疾病或用药史。仔细记录患者的睡眠状况可以发现患者所需睡眠和实际获得的睡眠时间之间存在较大差异，但其本人常并不自知。相关的伴随症状取决于睡眠不足的严重程度和持续时间的长短，除白天嗜睡外，患者可表现为易激惹、注意力减退、警觉性降低、精神涣散、无进取心、缺乏活力、焦虑不安、疲劳乏力、烦躁多动、协调性差和全身不适。次要症状可能变为患者的关注点，从而掩盖了主要问题。情境因素如家庭和工作的需要有时可能使人难以获得充足睡眠。

3.实验室检查

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