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五物质药物使用所致神经认知障碍（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

其他神经认知障碍

一、帕金森病认知障碍

帕金森病（ParkinsonDisease，PD）是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimersdisease，AD）的神经系统变性疾病，主要发生于50岁以上的中老年人。我国65岁以上人群PD患病率约为1.7%，且随着年龄的增长而增高。PD的病因和发病机制还不清楚，以中脑黑质多巴胺能神经元丢失及残存细胞内出现Lewy小体为病理特征，而Lewy小体的主要成分是突触核蛋白（α-Synuclein）。临床上，PD以静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势平衡障碍等为主要表现，中晚期患者，常伴发症状波动及异动症。除了上述运动症状之外，PD常伴有多种非运动症状，包括自主神经功能紊乱（如：便秘、出汗异常、直立性低血压、阳痿、排尿困难等）、精神行为症状（如：焦虑、抑郁、幻觉、妄想、冲动控制障碍等）、认知障碍、睡眠障碍（如：嗜睡、失眠、夜间睡眠行为紊乱等）、感觉异常（如：嗅觉减退、肢体麻木、疼痛）等，尤其中晚期患者，非运动症状更加常见，甚至成为影响患者生活质量的主要因素。

认知障碍是PD常见的非运动症状之一。由于研究人群及诊断标准不同，PD认知障碍的患病率存在较大差异。有研究显示，PD痴呆的患病率平均为30%，PD患者进展为痴呆的风险是非PD正常人群的1.7～5.9倍。在非痴呆的PD患者中，约20%～30%存在轻度认知功能障碍（MCI），其较认知功能正常的PD患者更容易进展为PD痴呆。Aarsland等总结1996～1997年12项PD和PD痴呆患病率研究，共1767例患者，以及24项痴呆患病率研究，共4711名患者，显示24%～31%的PD患者有痴呆，3%～4%的痴呆可能为PD痴呆，预计65岁以上人群中PD痴呆患病率为0.2%～0.5%。Aarsland等对PD患者进行了长达8年的前瞻性研究，在研究初始、第4年和第8年时痴呆发病率分别为26%、52%和78%，表明随着PD病程延长，PD痴呆的发生率逐渐增高。Hely等对悉尼136例PD患者随访20年，发现PD患者痴呆患病率达83%。

（一）帕金森病认知障碍的特点

PD认知障碍主要表现为皮层下认知损害的特征，通常以执行功能障碍、注意缺陷及视空间功能障碍为首发症状，尤其信息处理速度减慢和情绪障碍突出，而语言障碍通常表现为口语流畅性降低、命名能力减退、单词生成减少和找词困难。但是记忆减退也是PD认知障碍的常见表现，可能继发于执行功能障碍导致的回忆困难，也可能与内侧颞叶损害相关的贮存缺陷有关。与AD导致的记忆损害不同，PD引起的记忆损害主要表现为学习能力减退和新信息的自由回忆困难，回忆中给予提示有助于准确回答，而再认相对保持良好。随着认知功能逐渐衰退，常可出现皮层与皮层下认知症状的复合特征，出现行为症状，如淡漠、视幻觉、激越等。

PD认知障碍是一个缓慢发展的过程。Williams-Gray等发现15%～20%的非痴呆PD患者在视空间辨别能力、记忆力和语言功能等已有受损，这些症状与后部颞顶枕叶皮质功能障碍相关。早期认知障碍对日常生活能力无明显影响，如符合MCI的标准，则称为PD-MCI。PD-MCI具有明显异质性，与AD引起的MCI明显不同，主要表现为相对突出的视空间功能障碍和执行功能障碍，而记忆障碍较轻。当认知障碍进一步加重，引起日常生活能力减退，达到痴呆的诊断标准时，称为PD痴呆。从PD发病到出现认知障碍和痴呆的时间个体差异很大，高龄、严重的运动症状（尤其非震颤为主者）、视幻觉、遗忘和多认知域损害的MCI患者，更容易发展为PD痴呆。

（二）帕金森病认知障碍的诊断

对于临床确诊的PD患者，出现上述认知障碍症状时，应考虑PD-MCI或PD痴呆。目前国际运动障碍学会（MovementDisorderSociety，MDS）在PD-MCI诊断标准的共识中推荐了4个认知功能评价量表，其中蒙特利尔认知测试（MoCA）可用于PD-MCI及PD痴呆的筛查，而PD认知评定量表（PDCRS）、PD认知功能预后评定量表（SCOPA-cog）和Mattis痴呆量表（DRS）则更为详细准确，特别是PDCRS和SCOPA-cog具有较高的特异性和敏感性，可用于PD-MCI及PD痴呆的诊断。

2012年国际运动障碍协会（MDS）制订的PDMCI诊断标准如下：

Ⅰ.符合标准

●符合英国脑库PD诊断标准

●认知功能逐渐减退由患者或知情者报告，或医务人员观察到

●正式神经心理测查或全面认知功能量表证实存在认知功能减退（详见第Ⅲ条）

●认知功能障碍不足以显著影响患者功能的独立性，尽管复杂功能任务可能有轻微困难

Ⅱ.排除标准

●符合MDS工作组提出的PD痴呆诊断标准

●其他原因导致的认知功能减退（如：谵妄、卒中、重症抑郁、代谢异常、药物不良反应或头部外伤）

●其他PD相关的共病（如：运动障碍或严重焦虑、抑郁、白天过度嗜睡或精神病），临床医师认为可能显著影响认知测验

Ⅲ.PD-MCI一级和二级分类的特殊指南

A.一级（简短评估）

●适用于PD的整体认知功能量表评分减低

●当进行有限的神经心理量表测试时，至少两个试验有损害（如：在五项认知域中，每个认知域的测试均少于2项，或评估的认知域少于5项）

B.二级（综合评估）

●对5个认知域（如：注意和工作记忆，执行功能，语言和视空间）的测试，每个认知域均包括两项神经心理测查；

●至少两个神经心理测查受损，表现为一个认知域的两个测试均受损，或两个不同认知域测试中一个受损；

●神经心理测查受损可以证实为：

-测试得分低于正常值1-2个标准差，或

-连续认知测试得分显著减低，或

-较病前水平明显降低

Ⅳ.PD-MCI的亚型分类（任选，要求5个认知域测试中每个包括两项测试，强烈推荐用于研究目的）

●PD-MCI单一认知域损害：在一个单项认知域测试中，两项均异常，而其他认知域正常；

●PD-MCI多认知域损害：在两项以上认知域测试中，至少一项测试异常。

PD痴呆的诊断标准于2007年由MDS提出，2011年中华医学会神经病学分会PD与运动障碍学组参照MDS的诊断标准，制订了我国PD痴呆的诊断标准。

1.PD痴呆临床诊断的必备条件：①按照英国脑库PD诊断标准和2006年中华医学会神经病学分会PD及运动障碍学组制订的PD诊断标准确诊的原发性PD；②在此基础上，1年后隐匿出现、缓慢进展的认知障碍，且认知障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、家庭财务管理和药物服用等）。

以上2项须兼具，缺一不可。

2.支持PD痴呆的诊断条件：①情绪或性格改变；②视幻觉；③日间过度睡眠；④各种形式的妄想及其他形式的幻觉。可采用神经精神量表（NeuropsyehiatrieInventory，NPI）进行评估，MDS推荐每项≥3分视为异常。

3.不支持PDD诊断条件：①存在脑卒中的神经系统局灶体征及神经影像学证据，且符合临床可能的血管性痴呆（VaD）诊断；②卒中后3个月内出现的认知障碍，或认知障碍急剧恶化或呈阶梯样进展；③认知障碍可由明确的内科疾病（系统性疾病、药物中毒、维生素缺乏等）、医源性因素（如服用抗胆碱能药物）或神经系统其他疾病解释。

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