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四诊断和鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

非器质性遗粪症

一、概述

非器质性遗粪症（nonorganicecopreses）也是儿童排泄障碍之一。根据ICD-10诊断标准非器质性遗粪症归于通常起病于童年和青少年的其他行为与情绪障碍，定义为反复随意或者不随意的在社会文化背景不能认可的地方大便，大便的物理性质通常正常或者接近正常，可以是正常婴儿的大便控制异常的延伸，也可以是在学会控制大便之后又丧失该技能，还可以是在大便控制正常的情况下故意在不适当的地方大便。DSM-5则将其归为排泄障碍，其中特别强调了4岁或者相当于4岁的发育水平的要求，以及上述不适当的排便情况至少持续3个月，且每月至少发生一次。无论哪个诊断系统，一般将非器质性遗粪症定义为4岁以上或智龄相当于4岁的儿童连续三个月每月至少一次地反复出现不自主的或者故意在不适当的地点排大便，而此种情况并不是应用缓泻剂等物质或者躯体疾病所导致。

世界范围内，该障碍的患病率为1.5%～7.5%，男孩的患病率高于女孩，有研究显示男孩的患病率比女孩高3～4倍。2005年的研究显示5～6岁年龄组患病率为4.1%，11～12岁年龄组患病率为1.6%。我国青岛市进行的功能性遗粪症流行病学调查结果显示4～5岁儿童功能性遗粪症的患病率为2.23%，其中男童患病率为1.46%，女童患病率为3.14%，女童患病率高于男童。

二、病因和发病机制

非器质性遗粪症病因主要包括生理因素、排便训练不良、心理社会因素、生理学因素等因素，或是几种因素共同作用的结果。

（一）生理学因素

目前非器质性遗粪症患儿的生理学机制仍不清楚，研究主要针对便秘和溢出性失禁的生理学基础。非器质性遗粪症患儿存在直肠肛门功能的紊乱，如有研究表明75%的非器质性遗粪症患儿在排便过程中都会出现肛门痉挛，即排便过程中肛门外括约肌不能松弛，从而影响正常排便。也有研究表明便秘在非器质性遗粪症的儿童中十分常见，便秘、肛门外括约肌痉挛、肛门直肠感觉运动机能异常与非器质性遗粪症关系密切。便秘引起粪便滞留和嵌塞，导致粪块上方液体样粪便的蓄积并产生较大的压力，使液体样粪便从嵌塞的粪便周围渗漏流出。因粪便流出，儿童试图通过收缩肛门来控制不自主排便，这一行为又会进一步加重粪便的滞留。与此同时由于粪便滞留，直肠扩张，儿童肛门直肠的感觉运动机能逐渐出现异常，从而使儿童无法产生排便的意识，并可能丧失粪便通过肛门的知觉。长期的便秘导致肛门内括约肌的敏感性和收缩力下降，使儿童控制大便能力下降，造成大便的渗漏流出，造成非器质性遗粪症的问题。

（二）排便训练不良

非器质性遗粪症与儿童的不良排便训练有关。过早过晚或者过于严厉的排便训练都会导致儿童出现排便功能的紊乱，从而出现大便失禁或在不适当地点大便的情况。一般来说，儿童在24～30个月才开始在生理、认知等多个方面具有足够的机能进行排便训练。过早的排便训练通常会有较高的失败率，往往会给家长和孩子带来挫折感，而失败和挫折感会导致家长在训练孩子排便行为时情绪急躁或态度严厉，这些都有可能使患儿对厕所产生恐惧、回避或对排便行为产生拒绝。患儿可能会因此在不适当的地点排大便，如：便于裤中，或非厕所的地点。另一方面，患儿的恐惧、回避和拒绝排便可能产生长期便秘，又有可能导致粪便的大量滞留，由此导致患儿出现伴有便秘和粪便溢出的大便失禁。

（三）心理社会学因素和环境因素

继发性非器质性遗粪症与心理社会因素和环境因素关系更加密切。研究表明心理社会应激，如：母子分离、父母离异、同胞竞争、学校开学、遭受自然灾害、性侵犯、性虐待等可能与部分患儿的发病有关。因此，已经能够良好控制排便的儿童却在不恰当的地方排便，可能是对应激事件的反应，即应激状态下出现的片断的行为瓦解和退化。同时，也可能是一种有目的的行为，即对于照料者的违抗和报复。

家庭环境、父母与子女的关系不良与非器质性遗粪症的发生均有一定关系，例如严格的、追求完美的父母；疏远的父亲和神经质的母亲；家庭环境不和睦；家庭暴力等等。精神动力学派认为非器质性遗粪症与母子关系或者通过自我刺激肛门获得快感的心理症结有关。

三、临床表现

4岁或智龄4岁以上儿童经常反复出现不自主的或者故意在不适当的地点排大便是非器质性遗粪症的最主要的临床表现，此种情况可以发生在白天，也可以发生在夜间，并不是应用缓泻剂等物质或者躯体疾病所导致。

非器质性遗粪症可以为原发性非器质性遗粪症和继发性非器质性遗粪症。原发性非器质性遗粪症的患儿一直没有学会自主控制大便，既是正常婴儿大便失控的异常延伸；继发性遗粪症是患儿在学会自主控制大便至少1年以上，之后出现的不适当的排便。

根据是否存在便秘及有无粪便渗漏流出现象，DSM-5又将非器质性遗粪症标注为是否伴发便秘和溢出性失禁。存在便秘和溢出性失禁的患儿主要表现在存在便秘和粪便渗漏流出的证据。患儿循环出现数天的粪便滞留，即便秘，之后排出大量粪便，并伴有疼痛。在粪便滞留时，在滞留粪便上面的液体粪便量逐渐增多，逐渐产生足够的压力，自粪块周围渗漏流出，从而产生了溢出性失禁。该类型患儿典型表现为频繁有少量液体样粪便污渍不自主排出，通常每天2次以上。此外，由于大量粪便滞留，患儿可能出现腹痛或腹胀，大量排便后缓解。因便秘和大量排便，患儿可能出现肛裂，因害怕肛裂所引起的疼痛，患儿可能会拒绝排便，从而又有可能加重粪便的滞留。部分患儿可能出现食欲减退、全身不适、头痛、肛门出血等现象。

无便秘和溢出性失禁的患儿没有上述粪便滞留和液体粪便渗漏流出现象，仅仅表现为不能控制大便或在不适当的地点排大便，而大便性状正常或接近正常。该类型患儿通常伴有某种程度的情绪行为紊乱，其遗粪行为与违抗行为关系较为密切，而大便失禁可能是部分患儿愤怒情绪的隐蔽表达方式。当患儿表现为大便控制正常的情况下故意在不适当的地方排大便时，此情况可以只是具有单个症状的非器质性遗粪症，也可以是更广泛障碍的一部分，如：情绪障碍或品行障碍。此种情况往往有一定的心理因素。

由于反复出现的遗粪症状，患儿往往要面对家长的处罚指责、同伴的冷嘲热讽、拒绝排斥，因此，非器质性遗粪症患儿可能出现自尊心和人际关系的受损，自卑，自责，孤独，与父母对立等，影响患儿适应，并使患儿更易于出现情绪和行为方面的问题。此外，还有研究显示在非器质性遗粪症患儿中注意缺陷障碍的患病率为23.4%，明显高于普通人群。

四、诊断和鉴别诊断

（一）诊断步骤

1.采集客观而详细的病史。如：遗粪症状出现时间、出现频率、症状出现前大便控制情况、是否存在便秘、失禁粪便的性状等；需要特别注意收集与大便失禁发生有关的可能社会心理因素和环境因素，需要注意患儿的情绪行为症状，并注意患儿是否存在与大便失禁相关的躯体疾病等。

2.对患儿进行全面的精神检查，在确定遗粪症状的同时，确定患儿可能存在的情绪行为方面的症状。

3.躯体及神经系统检查，以除外其他精神障碍或躯体、神经系统疾病。

4.必要的辅助检查，如：腹平片、腹部超声等，以进一步除外躯体和神经系统疾病。

5.综合上述结果，结合诊断标准进行诊断。

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