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第2节 下肢疼痛中常需鉴别的病种（第1页）
“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！
第2节
下肢疼痛中常需鉴别的病种
对下肢疼痛的患儿自髋关节向下，结合症状、体征和特殊检查逐一考虑。
1.髋关节急性一过性滑膜炎（acutetransientsynovitisofthehip）
这是一种原因不明的无菌性滑膜炎症和关节积液。学龄前儿童发病较多，常在发病前有上呼吸道感染的病史，临床特点是症状重而体检相对较轻。所谓症状重是指患儿不肯下地走路而引起家长的焦急。髋关节活动受限程度较轻，加之常有向同侧膝关节放射性疼痛（Hilton定律），常误导医生拍照膝关节X线照片而忽略了髋关节的检查，导致诊断不及时。X线平片可见髋关节的关节囊有不同程度的膨胀，无骨质异常变化。经过不负重卧床休息数日可痊愈。值得注意的是股骨头缺血性坏死的患儿早期表现与本病相似。有的学者称髋关节急性一过性滑膜炎患儿4%左右实际上是Legg-Perthes病的初期阶段，宜及时告知家长做随诊证实。
2.股骨头缺血性坏死（Legg-Perthers病）
本病好发于男孩，男女之比为5∶1。病因不明，主要有血管学说，如静脉回流不畅，或为动脉受阻；血液黏度学说，有的指血液黏度增高而造成的循环障碍，与特异性血凝固异常和蛋白C、S缺乏以及纤维蛋白溶解低下有关。此外，有生长停滞学说，即有的学者发现患本病的患儿常伴有身材矮小，体重较正常同龄儿轻而疑有内分泌障碍。总之，缺血因素占上风，但为何引起缺血则不明了。临床的主要表现为髋关节疼痛，跛行和髋关节多方向活动受限，以内旋受限突出。X线照片可明确诊断。
3.膝外翻（genuvalgum）
小儿在3岁以前常发现有膝内翻，即O形腿。而3岁以后逐渐形成膝外翻，这是小儿诉说下肢痛的最多见的原因。其中有的主诉是足尖内指、易跌跤。症状的轻重与畸形的严重程度有关。踝间距在5cm以内的多属发育性，即大腿肌肉发育尚不足以维持膝部的稳定和正常解剖关系，可随生长而自行矫正；踝间距在10cm左右的应追查病因如佝偻病，有时需在治疗佝偻病的同时，辅以支具矫正；踝间距在10～15cm以上者应注意有无全身性疾病如抗D型佝偻病或肾性佝偻病等，宜在儿科治愈疾病的基础上再行截骨矫形手术。
4.胫骨结节骨软骨炎（Osgood病）
发病年龄平均在10～12岁，常有踢球运动史，目前认为本病已不属骨软骨炎而是髌腱在胫骨结节连接部的积累性损伤所致的异位化骨。疼痛局限，可单侧也可双侧。暂停运动，戴“护膝”局部制动多可自愈，很少需手术治疗。
5.胫骨疲劳性骨折（fatiguefrature）
即“应力性骨折”。除小腿疼外，无明显外观异常。平时缺少运动而突然长时间过量锻炼可致本病。骨的弹性正常，由于肌肉反复牵拉和踏地动作所致。病变为局限性骨皮质不连续，X线片上可出现细微的创伤性骨折线和修复性新骨相间。胫骨和跖骨为好发部位。主要表现也是下肢局部疼痛。制动可治愈。
应与失用性、炎症性、发育性、内分泌引起的以及维生素缺乏等原因所致的骨折相区分。同时也要与骨肿瘤、骨髓炎和放疗后的局部骨质疏松等造成的“病理性骨折”分开。要针对病因参照有关章节给予相应的治疗。
6.足舟骨缺血（K?hler病）
表现有足中部局部疼痛，避痛性跛行和局限性压痛。X线照片可作出诊断，行走石膏保护6周可自愈。
7.第二跖骨头栓死（Freiberg栓死）
疼痛和跛行与足舟骨缺血坏死相似，但第二跖骨远端常有肿胀，局部有压痛。X线片上可显示局部骨密度增高，节裂甚至有游离体。行走石膏保守治疗多可自愈，偶需伸展截骨术始能缓解症状。
8.甲下骨疣（Subungualexostosis）
多因足趾外伤后引起。外观异常明显、局部疼痛和有避痛性跛行。X线照片可协助明确诊断。手术切除骨疣，保留甲床可治愈。
9.跟骨后方疼痛
既往称之为Sever病或跟骨骨突骨骺炎。X线所见为骺密度较高，实际上系正常所现。本病为跟腱在跟骨附着处的积累性损伤或对平时经常调换有后跟鞋和平底鞋的不能适应。垫高鞋跟2～4周多自愈。
跟骨下方疼痛多由踏地过重的步态引起或因足跟落地的受力点不均匀所致，鞋内加软垫可缓解症状。
10.骨样骨瘤（ostoidosteoma）
肿瘤的特点为体积小，疼痛重，常需服止痛剂。X线照片上可见瘤穴，闪烁造影可见热点。手术切除，症状立即消失。
11.生长痛（growingpain）
常见于4～8岁女孩，多在晚间出现下肢疼痛，白天症状消失，常诉双下肢疼痛，症状不加重，无跛行。应注意的是，诊断“生长性下肢痛”除靠上述病史、体检、随诊以外，还要依靠排除其他疾病的方法。治疗包括口服维生素C和局部肌肉牵动理疗。对全身性疾病如白血病引起的骨疼痛，以及局部性疾病如骨样骨瘤和小儿常见的肌间血管瘤（局部有边界不清的肿物和压痛，血管造影可定位，了解病变的范围，证实诊断）等鉴别至关重要。
总之，在小儿矫形外科门诊工作中遇到的小儿下肢痛的原因多种多样。咨询性质的问答占了大部时间，对家长应作耐心解释，采用简单的保守疗法往往就能给孩子解除病痛。问题是如何从较多的可自愈的病种中不漏掉个别严重疾病，因此广泛周密考虑、仔细检查至关重要。
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