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围术期液体管理核心问题解析2 急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期如何进行液体治疗（第4页）
很少低于12-15mmolL，当遭受急性酸中毒如酮症酸中毒、败血症等情况时，这类患者几乎没有缓冲储备。此类患者应用碳酸氢钠治疗可能效果欠佳，必要时透析治疗。
肾功能不全患者围术期需要纠正水电解质紊乱，防治围术期急性肾损伤和避免加重已有的肾功能不全。因此，术前准备和围术期液体管理更须足够重视。
【情景】
患者，男性，35岁，20小时前因车祸碾压致双下肢和左上肢骨折在基层医院简单包扎、输液后急诊转入××医院。入院前已给予输血4单位浓缩红细胞和1000ml林格氏溶液。入院查体：患者嗜睡，血压10258mmHg，心率138次分，呼吸28次分，心肺及腹部查体无明显异常。双下肢、左上肢肿胀明显，左足及小腿皮温低，表面有张力水泡，左足背动脉未扪及。左上肢肿胀明显，左桡动脉可扪及。患者既往体重约70kg，体健，无其他病史及过敏史。实验室检查：血气分析：pH7.12，二氧化碳分压（PCO
2
）47.5mmHg，氧分压（PO
2
）65mmHg，碳酸氢根（HCO
3
-
）18.5mmolL，碱剩余（BE）-9mmolL，氧饱和度（SO
2
）88%，K
+
6.7mmolL。血生化：尿素氮12.4mmolL，肌酐389.3μmolL，丙氨酸转氨酶238IUL，天冬氨酸转氨酶448IUL，白蛋白22.6gL，肌酸激酶（CK）7153IUL。血常规：HB107gL，WBC37.23×10
9
L，N%86.4%。尿量约50ml，茶色。入院诊断：右股骨干、左股骨髁上、左肱骨下段闭合性骨折，挤压综合征，急性肾衰竭，高钾血症，代谢性酸中毒。骨科会诊后拟急诊行左下肢血管探查术。
【提问】
1.该患者术前准备应如何进行？
2.围术期液体管理需注意哪些？
【解析】
1.该患者术前准备首要纠正高钾血症及酸中毒，同时患者还存在低血容量性休克，因此首先可给予10～20ml葡萄糖酸钙静注，稳定心肌细胞，同时积极扩容治疗，通过血液稀释降低血钾；还可给予碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素促进血钾离子转移入细胞。对于急性肾衰竭，原因可能与低血容量致肾灌注不良和挤压综合征所致横纹肌溶解、肌红蛋白尿形成有关，应在扩容恢复肾脏血流灌注的基础上给予利尿、碱化尿液。如治疗后血钾仍高于6.5mmolL，应进行床旁透析治疗。
2.该患者围术期液体管理首先应注意液体选择，扩容初期首选晶体溶液，以平衡盐溶液最为适合；由于存在肾脏功能衰竭，人工合成胶体溶液需谨慎应用。该患者受伤时间较长，下肢骨折部位潜在失血较为严重，术前补液不足，因此存在低血容量休克。该患者术前应尽快补充手术前累计液体缺失量，建议在2小时内补充，结合生命体征监测指标及时进行调整。参考计算如下：该患者禁饮食液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×60）mlh=110mlh；股骨骨折失血约为300～1500ml，肱骨骨折失血约100～800ml，结合该患者心率＞120次分和少尿，估计该患者骨折失血应在1500ml以上，补液量常为失血量的2～4倍，晶体与胶体比例为3∶1。该患者补液应为3000～6000ml，应以晶体液为主，必要时可选择白蛋白等胶体补充。术中的液体补充应包括每日正常生理需要量；禁饮食所致液体缺失量；麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；术中失血量；第三间隙液体丢失量。补液治疗过程应严密监测血流动力学的变化，尿量监测也是反映微循环灌注改善的重要指标，应维持在每小时1mlkg以上。
参考文献
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