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八脓毒症或脓毒性休克患者如何进行液体管理（第3页）

经验性的液体负荷是给予预定的液体容量以确保充分的器官灌注。难治性低血压被定义为经过20～30mlkg液体量治疗后，收缩压仍低于90mmHg。基于EGDT试验，拯救脓毒症运动指南推荐严重脓毒症脓毒症性休克患者初始30mlkg晶体负荷。在近期评估EGDT的3项研究中，患者在研究入组前平均接受了30～35mlkg的经验性液体负荷。请注意，建议给予30mlkg作为初始液体负荷是基于有限的证据。最好的做法是个体化的液体治疗和给予足够的液体容量来纠正低血容量。

6.2液体反应性

液体反应性定义为前负荷储备的状态，其中，VR增加使CO增加，对应于FrankStarling曲线的上升部分。前负荷的增加使SV和CO增加约15%，表明患者有液体反应性，并能够耐受额外的液体给予。如果SV和CO的改变低于10%～15%，则说明患者不太可能受益于额外的液体给予，在这些患者中，急救医生应考虑使用血管加压药实现复苏目标。

然而，只有50%的危重成人患者有液体反应性。体格检查结果已被证明并不能很好地反应液体反应性。由于身体检查和传统的生命体征监测的限制，许多方法和设备已被开发以更好地评估液体反应性。这些方法和设备可以分为侵入性和非侵入性的技术，并可产生静态或动态的测量结果。静态测量间歇性测量液体的反应，而动态测量则连续性测量。两种传统的静态测量液体反应性方法是CVP和通过肺动脉导管获得肺动脉楔压（PAOP）。重要的是，CVP和PAOP并不能准确地测量液体的反应性，不应该应用于大多数的危重患者。此外，最近的3项脓毒症EGDT试验中，常规治疗与使用cvp指导液体管理结果并无差别。液体反应性的动态指标已被证明优于静态测量。目前评估液体反应性的动态指标见表3。

表3液体反应性的动态指标

缩写：Cr，肌酐；dVTI，速度时间积分；EEO，呼气末闭塞

6.3容量负荷试验

为了准确测量液体的反应性，必须对循环系统进行测试。这个测试可以是容量负荷试验或被动抬腿实验（PLR）。与经验性液体负荷对比（前面所述），容量负荷试验的特点是小容量的液体联合客观的血流动力学监测。容量负荷试验评估液体的反应性可以防止过多的液体输入带来的危害。实行容量负荷试验前应先得到初始的血流动力学测量数据。接着在5-10分钟给予100-500ml晶体液。然后使用液体反应性的动态方法测量容量负荷的血流动力学反应。容量负荷表现出阳性反应的患者被认为是具有液体反应性。被动抬腿实验可以替代容量负荷试验。被动抬腿试验具有无创、可反复检查评估液体反应性而没有额外的容量给予。

7液体复苏的不良影响

过度的和不加区别的液体输注可以导致累积体液正平衡和对病人潜在的危害。在危重患者中，液体过负荷是指由增加液体输注和减少肾脏排出导致的身体水过量状态。由于前面描述过的脓毒症的发病机制，严重脓毒症和脓毒性休克患者易发生液体超负荷。传统意义上，晶体液输注后大约有三分之一的容量保留在血管内。而最近的证据表明，这一比例可能会低得多，只有5%的晶体输入量留在脓毒症患者的血管内。液体超负荷由于增加了静脉淤血，间质水肿和腹内压的增加导致肾外压缩可能会引起AKI。液体过负荷对其他器官系统的不利影响如图4所示。

图4液体超负荷的不良影响

GFR，肾小球滤过率；RBF，肾血流

8总结

液体疗法是严重脓毒症和脓毒性休克患者复苏和管理的基石。由于脓毒症复杂的病理生理过程以及复苏的不同阶段，使适合所有患者的液体复苏方法不切实际。在抢救阶段，早期的液体复苏是非常必要的，而在复苏的后期阶段液体管理应遵循用动态测量液体反应来指导。在现有文献的基础上，对大多数脓毒症患者而言，平衡晶体液可能优于0.9%NS。重要的是，要避免过于激进和不加区分的液体给予，因为整体液体正平衡与增加脓毒症患者的致病率和死亡率有关。

【情景】

患者，男性，40岁，体重60Kg，术前诊断：急性肠梗阻，拟行急诊剖腹探查术。患者入院主诉上腹阵发性绞痛、呕吐8小时。腹痛阵发性加重，伴呕吐，尿少。既往史：胆囊切除术后1年。术前检查：胸片未见异常，腹透可见气液平面。血Na

+

146mmolL，K

+

3.5mmolL，HCO

3

-

16mmolL。入室：血压9060mmHg（去甲肾上腺素0.05μgkgmin），心率120次分，SpO

2

90%，面罩吸氧，呼吸30min；皮肤弹性下降、眼窝下陷。面色潮红；双肺呼吸音清；腹胀，可见肠型，肠鸣音亢进，可听到气过水声；立即紧急抢救，麻醉选择全身麻醉，并快速建立有创动脉血压监测，患者入室自带右侧股静脉置管，采用快速顺序诱导，给予依托咪酯10mg，舒芬太尼15ug，咪达唑仑2mg，罗库溴铵40mg，紧急气管插管。插管前患者血压最低到约6035mmHg，心率最高到180次分，插管后血压回升后持续降低，心率保持不变，立即加快液体输注，静注去甲肾上腺素50ug，并加大去甲肾上腺素泵注剂量。外科医生紧急开腹，腹腔内见全小肠坏死并伴有恶臭。外科选择行全小肠切除术加胃造瘘术，术后送ICU，手术历时2小时，术中总共输注晶体液3000ml，20%白蛋白100ml，失血100ml，尿量100ml。

【提问】

1.该患者麻醉过程中为什么出现血压下降，心率增快？

2.脓毒症患者早期复苏要点包括哪些？

3.该患者如何进行液体复苏以及如何选择血管活性药物？

【情景解析】

1.该患者术前诊断肠梗阻，且入室血压低心率快，考虑脓毒症休克引起的循环衰竭。脓毒症是通过以下两种机制引起低血压快心率：毛细血管通透性增加导致血管内总容量减少以及血管扩张导致张力性容量向非张力性容量转变。如果是毛细血管通透性增加导致血容量的丢失为主要原因，那么，液体复苏对恢复张力性容量和非张力性容量是需要的。相反，如果是血管扩张为主要机制，那么应用血管活性药物再结合恰当的液体复苏才是合理的。

2.参照2017年美国危重病医学年会发布的《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016）》中内容，脓毒症早起复苏的要点包括以下几个方面：脓毒症及脓毒性休克是临床急症，我们推荐治疗与复苏应立即启动（BPS）。对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需在前3小时内输注≥30mlkg晶体液。在完成初始液体复苏后，需反复评估血流动力学状态，以指导下一步液体使用策略。若临床检查无法明确诊断，我们推荐实施进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克类型。尽可能使用动态的指标（而非静态指标）来预测液体反应性。对需使用血管收缩药的患者，我们推荐初始目标平均动脉压（MAP）为65mmHg。乳酸水平升高是组织低灌注的标志。我们建议使用乳酸水平指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平。

3.对于该患者已经出现明确的脓毒症循环衰竭表现，推荐行补液试验，若患者血流动力学指标持续改善，则可继续进行液体输注。早期液体复苏及随后的血管容量补充中，应首选晶体液，可使用平衡液或生理盐水进行液体复苏。在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩充阶段，当需要大量晶体液时，可以额外使用白蛋白。我们不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩充。

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