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1 创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

十三、创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机？如何评价“限制性液体复苏”？

（范丹）

1创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机

创伤导致的机体死亡是一个遍布全球性的因素，其中30%的死亡原因是因为严重创伤引起机体发生失血性休克，液体复苏为失血性休克患者，尤其是出血未控制的大失血患者的抢救争取了存活几率。

科学合理的液体复苏目的是尽快恢复机体重要器官的灌注，保障组织氧供，降低机体死亡率。近半个世纪以来一直围绕着液体复苏技术的优化，尤其是液体复苏的时机、液体种类的选择产生了诸多争议，目前认为液体复苏的策略必须基于个体化的特征，考虑到诸多相关因素，比如失血的状态（控制或未控制）、创伤的特点（穿通伤或钝器伤）、液体复苏的时机（院前或手术前或术后或ICU内）、合并症以及患者对临床治疗的反应。对于出血未控制的创伤性失血性休克液体复苏，多主张复苏早期阶段采取允许性低血压液体复苏（限制性补液），以最少的容量维持机体所能耐受的最低血压，在出血控制后液体复苏的目的是尽快恢复正常血流动力学指标，优化组织氧供和补充丢失的细胞外液。

1.1创伤性失血性休克的病理生理特点

1.1.1创伤相关性毛细血管渗漏综合征

严重的创伤增加血管内膜通透性，破坏内膜的完整性，触发一系列全身性炎症反应，导致毛细血管渗漏综合征，降低了输注等渗性晶体液维持血容量的效果。

1.1.2低血容量微循环的病理生理特点

低血容量和失血引起机体微循环灌注不足，导致供细胞线粒体氧化磷酸化所需氧供不足，能量供应障碍，机体表现异常；创伤性失血性休克循环障碍同时伴随机体免疫机能紊乱及炎症系统激活发生，与创伤后多器官功能衰竭及迟发性死亡密切相关。

1.1.3创伤与凝血系统

创伤相关的凝血功能障碍涉及到纤维蛋白的激活或失活，血小板和内皮细胞功能障碍，抗凝系统和纤溶系统亢进，导致血凝块溶解以及凝血酶的消耗和功能抑制等。创伤相关的凝血功能障碍有6个关键因素：组织损伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症反应。针对创伤引起机体纤溶活性亢进，有学者建议给予抗纤溶药物如氨甲环酸纠正急性创伤性凝血功能障碍。

1.1.4液体复苏相关损伤

创伤导致机体毛细血管通透性增加，血管内液体漏出到组织间隙增加；严重创伤引起的酸中毒损害了心功能，对这类患者给予大量的晶体液将会导致细胞肿胀、功能障碍，加重患者的死亡。此外，高容量的液体复苏（包括各种液体类型）还会引起稀释性凝血功能障碍、加重创伤相关免疫功能损害，增加了急性呼吸窘迫综合症、腹腔和肢体间隙综合征、心包积液、肠道组织水肿发生风险，最终导致多器官功能衰竭和死亡。

1.2创伤性失血性休克液体复苏的时机选择

1.2.1出血未控制的创伤性失血性休克

（1）院前或手术前开放性液体复苏：

20世纪中叶，在创伤性失血性休克早期给予积极的大量晶体液复苏（3倍于失血量）被广泛认为可以获得正常或更好的血压及提供组织氧供。随后大量、开放性的晶体液早期复苏在越南战争创伤救治中成为标准治疗。二十世纪90年代，高级创伤生命支持（（Advancedtraumalifesupport，ATLS）推荐创伤早期开放输注2升晶体液对所有创伤患者，无论是否有失血性休克（出血控制或未控制）症状。支持开放性液体复苏的观点忽略了大量等渗性晶体液的积极输注带来的相关并发症，如凝血功能的破坏、腹腔间隔综合征、急性呼吸窘迫综合征等。近年来更多的研究显示（主要是在出血未控制的严重创伤性失血性休克模型中）在院前或手术前，大量的晶体液复苏可能会导致新鲜柔软的凝血块脱落以及稀释性凝血功能障碍，增加出血的风险和死亡率。

目前多数研究认为早期积极的液体复苏增加了出血的速率、容量和持续时间，增加了输血的需求，加重凝血功能紊乱，延长ICU和住院时间，增高并发症的发生和死亡率，原因与大量液体复苏导致机体炎症反应激活、免疫功能抑制、细胞信号通路破坏、代谢紊乱等相关。

（2）限制性液体复苏：

1994年Bickell等人设计了一项临床前瞻性、单中心实验，即著名的“Mattoxtrial”。在598名躯干贯通伤的患者中比较了即刻早期液体复苏和延迟性液体复苏的效果，所有患者在入院前都表现出收缩压低于90mmHg，结果显示延迟液体复苏组的生存率高于即刻液体复苏组（70%versus62%），而术后并发症发生率低于即刻液体复苏组（23%versus30%）。更多的研究也证实：与开放式液体复苏比较，对未控制出血的创伤性休克患者给予限制性或较少的容量策略减少了输血的需求、凝血功能的紊乱，获得了较高的生存率。因此，目前的研究结果支持限制性液体复苏策略在出血未控制的创伤性失血性休克患者院前和手术前（创伤中心）应用。限制性液体复苏策略要点涵盖低血压复苏和延迟复苏理念。

低血压复苏或允许性低血压复苏目前是最为广泛应用的院前或手术前液体复苏策略，针对未控制出血的急性严重创伤性休克患者，在出血明确控制前，液体输注维持一定程度的低血压目标和保障机体重要器官灌注两者间的平衡。通常以收缩压（SBP）为靶控血压，保持SBP为70-90mmHg，以此降低再出血和进一步失血的风险。延迟性液体复苏即在出血未明确控制前保守给予液体输注，主要是应用于患者从受伤地点直接转运至医院院前复苏阶段，要求转运时间小于30分钟，也称之为“卷起来就跑”（scoopandrun）。但如果受伤地点距离创伤中心或医院救治点距离大于30分钟，推荐应用低血压复苏策略。

最新的高级创伤生命支持（（Advancedtraumalifesupport，ATLS）指南建议在未控制出血的休克治疗，延迟给予大量的液体恢复正常血压有利于预后。目前大多数医疗中心对未控制出血的严重创伤性失血性休克，支持应用限制性液体复苏策略，但复合有脑损伤的患者禁止应用该策略，这类患者复苏靶控血压必须大于90mmHg。未来还需要更可靠的随机对照实验及循证医学数据为限制性液体复苏策略的安全应用提供更有力的证据。

1.2.2出血控制的创伤性失血性休克

创伤性失血性休克复苏的关键是控制明确的出血部位。尽早控制出血（如直接压迫或止血带压迫、血管结扎等），一旦出血明确控制，尽快液体复苏恢复有效的循环容量和正常的血流动力学参数达到机体创伤前水平。目标导向液体治疗（goal-directedtherapy，GDT）是出血控制的创伤性失血性休克液体复苏策略。GDT是结合能充分反映机体大循环和微循环的指标作为液体复苏的目标导向，目的在于改善机体氧代谢组学指标以满足因炎症反应和应激反应增加的氧需求，同时避免新的并发症发生。通常选用心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）、脉压变异（PPV）及代表微循环状态的动脉血乳酸水平和混合静脉血氧饱和度作为液体复苏的靶目标。适宜的GDT治疗方法改善急危重患者的预后，提高生存率。

1.2.3损伤控制性复苏（DamageControlResuscitation）

急性凝血功能障碍、低温和代谢性酸中毒是创伤性失血性休克患者3个相互关联的“致死性三联征”，严重危及生命。损伤控制性复苏（DamageControlResuscitation，DCR）正是基于上述3因素提出的一个创新的处理策略，目的是减少创伤性失血性休克患者的并发症和死亡率。这是失血性休克患者复苏策略的新进展。

DCR内容主要包括允许性低血压（permissivehypotension）、内环境稳定式复苏（hemostaticresuscitation）。允许性低血压是对失血未控制而无脑外伤的患者液体复苏的靶血压维持在收缩压70～90mmHg或平均动脉压在50-60mmHg，且维持机体组织必须的灌注、氧供又不影响创伤处凝血块的形成。内环境稳定式复苏核心内容是尽快恢复有效的循环容量，改善组织氧供，纠正毛细血管渗漏综合征，预防稀释性凝血功能障碍，具体实施时要求液体复苏期间限制晶体液的输注，应用新鲜全血制品或血液成分输注。目前推荐内环境稳定式复苏要求血红蛋白维持在7～9mgdL、血小板计数大于50×10

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L（伴有脑损伤患者血小板计数＞100×10

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