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围术期液体管理核心问题解析2 急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期如何进行液体治疗（第3页）

近年来，早期目标导向性治疗（EGDT）策略在败血症AKI患者的应用正在被广泛接受，包括了液体治疗、血管活性药应用和输血的目标生理参数，其目的是在诊断后6小时内尽早恢复肾脏灌注，优化组织供氧。其目标生理参数包括：平均动脉压≥65mmHg；CVP保持8-12mmHg；血乳酸水平改善；中心静脉氧饱和度（ScvO

2

）＞70%；尿量≥0.5mlkgh。通过对这些参数的监测，及时反馈调整液体治疗和药物应用，从而尽早改善和促进肾功能的恢复。

2.2.2纠正水电解质及酸碱失衡

急性肾衰竭时肾脏调节水、电解质和酸碱平衡的功能严重减退或丧失，可出现多种紊乱。临床上严重的高钾血症和代谢性酸中毒常是威胁患者生命的急症，需要积极治疗。

（1）高钾血症：

高钾血症是肾衰患者常见的并发症之一，当血清钾达到6-7mmolL时，ECG变化会很明显，可表现为高尖T波、QT间期缩短、QRS波增宽和P波消失。血钾进一步升高，ECG可见QRS综合波与T波融合形成正弦波。血清钾＞10mmolL，可以发生室颤。当血清钾达6.5mmolL或更高，需要给予紧急处理，措施如下：①利用钙离子兴奋心肌，对抗钾离子的心肌抑制作用。10-20ml10%葡萄糖酸钙或氯化钙（有血管刺激作用，建议经中心静脉给药），5-10分钟静脉注射，作用在数分钟内即开始，但仅能持续20-30分钟。注射钙剂只是一种临时措施，以争取时间等待其他治疗方案发挥作用，也可能需要重复进行。②增加糖原合成，促使血钾离子转移进入细胞。用正规胰岛素5-10单位加入50%葡萄糖注射液50ml静脉滴注，时间不少于30分钟。对血钾的作用峰值出现于1小时，可持续数小时。建议监测血糖，防止患者出现低血糖。③雾化吸入沙丁胺醇2.5-5mg（选择性β

2

受体激动剂），通过增加细胞膜Na

+

-K

+

-ATP酶活性，促进细胞外钾向细胞内转移，可起到辅助降低血钾作用，作用峰值出现于90分钟。但是，β

2

受体激动剂对于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的患者属禁忌。④给予1-2mmolkg的碳酸氢钠注射液5-10分钟静脉输入，可促进H

+

-K

+

交换，钾离子转移入细胞。但碳酸氢钠可能进一步增加肾衰患者水钠潴留，需谨慎应用。⑤应用襻利尿剂如呋塞米，促进钾的排出，当呋塞米达200-500mg后尿量增加仍不明显，不建议再增加呋塞米剂量，因可能会增加肾损伤。⑥口服聚苯乙烯磺酸钙树脂，通过钾离子和钙离子在肠道内交换，促进钾的排出。⑦肾衰竭患者应在紧急处理后或紧急处理无效时立即开始血液透析，腹膜透析的排钾效果相对较差。上述除聚苯乙烯磺酸钙树脂及透析治疗外，其余措施只是暂时控制血钾浓度，细胞内钾离子还可再转移回血液，因此应尽快针对病因治疗或采用透析。

（2）酸中毒：

代谢性酸中毒在肾功能衰竭患者较为常见，程度可随着病程进展、机体失代偿而逐渐加重。急性肾衰伴酸中毒pH≥7.2，一般不建议给予碳酸氢钠；当pH＜7.2，应用碳酸氢钠是有效的控制措施，但需要注意发生高钠血症和容量超负荷风险增加。

3慢性肾功能衰竭围术期如何进行液体治疗

3.1慢性肾功能衰竭病理生理特点

慢性肾功能衰竭是由于多种慢性肾脏疾病（病程超过3个月以上）进行性、不可逆地破坏肾单位，使肾功能逐渐减退，经过一段较长的发展过程后出现以代谢废物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为主要表现的一种临床综合征。目前在我国仍以原发性肾小球疾病占首位（60%），其次以高血压肾小球硬化、糖尿病肾病、慢性肾炎、多囊肾、系统性红斑狼疮肾炎较多。国外则以糖尿病居首位，其他依次为高血压、慢性肾小球肾炎和多囊肾等。

2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）根据肾小球滤过率和蛋白尿程度对慢性肾脏疾病严重程度进行了分级，如下图1所示。

3.2慢性肾功能衰竭围术期液体管理重点

合并慢性肾脏疾病者均是围术期发生急性肾损伤或肾功能进一步恶化的高危人群。围术期除了应避免应用肾毒性药物之外，液体管理也尤为重要。对于慢性肾功能重度减退、肾功能衰竭患者最为重要的是维持正常的血容量平衡和维护肾脏灌注。终末期肾衰竭则主要依赖透析治疗。

（1）严重肾功能减退或肾衰患者对水与钠的调节功能明显减退或最终丧失，只得依靠摄入来调整。如果水摄入不当则易发生水肿或脱水。通过观察皮肤和黏膜肿胀程度、颈静脉压和听诊是否存在肺水肿等评价水平衡状态。有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制液体入量。如果每天尿钠能大于60mmolL，并已控制血压和水肿，补液时可酌量加含钠液体。

（2）输液必须是在明确损害严重程度以及过去24h液体出入量的基础上“量出为入”，注意不能过急、过多，以免引起水中毒。

图1慢性肾脏疾病预后分级

绿色，表示预后为低风险（如不存在肾脏病的其他指标，没有慢性肾病）；黄色，中度风险；橘黄色，高风险；红色，非常高风险。"

（3）如无失血性休克，建议选用等渗性晶体液来补充血容量；应避免使用利尿剂和其他肾毒性药物。

（4）慢性肾功能衰竭患者，全身钾水平（总K

+

）较高，应通过低钾饮食限制入量、促进胃肠道钙钾交换增加排出或透析治疗。术前血钾如超过6.5mmolL，应尽力使之降至5mmolL以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，或口服聚苯乙烯磺酸钙树脂，甚至透析等。

（5）在终末期肾衰患者普遍存在慢性代谢性酸中毒，尽管血浆HCO

3

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