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4 脓毒性休克的血流动力学不稳定性（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”！

八、脓毒症或脓毒性休克患者如何进行液体管理？

（李金宝）

1液体复苏是严重脓毒症和脓毒性休克患者复苏的基石

液体复苏已成为严重脓毒症和脓毒性休克的早期和积极治疗的基石。然而，危重病患者的最佳液体组成，剂量及液体给予率这些基本问题仍然存在。早期目标导向治疗（EGDT）明显改善脓毒症患者的死亡率。随着研究的深入，脓毒症患者的液体复苏策略也发生重大变化。特别是，激进的液体复苏能够导致容量超负荷和器官功能障碍，并增加患者死亡率。

此外，过度输液的潜在危害、选择液体的组成可能会影响到以病人为中心的结局。具体而言，在0.9%生理盐水（NS）中氯离子的超生理浓度对肺、循环、胃肠道、凝血和肾脏系统产生不良影响。对这些不良影响的认识提高了对脓毒症复苏阶段的认识并聚焦于适当液体管理。将从循环系统的生理学、脓毒性休克的发病机制、脓毒症复苏的不同阶段阐述脓毒症患者的液体管理。

2循环系统的生理学

2.1Frank-Starling曲线

平均动脉压（MAP）由心输出量（CO）和全身血管阻力（SVR）决定，根据公式计算得出：MAP=CO*SVR。CO的主要决定因素是心率（HR）和每搏量（SV）。为了维持CO，血液从左心室（LV）射出，横贯循环，回到右心房和右心室，并通过肺循环。通过这种方式，CO与静脉回流（VR）密切相关。Frank-Starling曲线（图1）表明左室舒张末容积（前负荷）直接影响SV。前负荷增加会导致SV增加，直到达到一个稳定平台。而超过这一点，静脉输液形成任何额外的前负荷，不仅不能显著提高SV，反而会导致液体超负荷，心功能受损，肺水肿和肠道水肿。

图1Frank-Starling曲线

FrankStarling和MarikPhillips曲线的叠加显示增加前负荷对患者SV和肺水的影响，a是前负荷有反应，b无反应。在脓毒症，血管外肺水（EVLW）曲线被转移到左边。

2.2静脉回流（VR）

血液通过上下腔静脉回流到右心房。VR取决于平均循环充盈压（Pms）和右房压之间的梯度，大致接近于CVP。任何能够影响回流阻力（RVR）的因素都可能影响VR，如腹水。VR可以通过以下方程式计算：

静脉循环包含约70%的总血容量，分为压力性容量和非压力性容量。压力性容量为Pms的主要决定因素，并且直接影响到VR和CO。非压力性容量可以通过额外的容量扩张（即液体快速输注）或者使用血管加压药物收缩静脉而转变成压力性容量。作为这些关系的结果，如果增加Pms程度超过CVP，静脉液体输注仅能增加VR和CO。除了VR和CO，器官血流依赖于灌注压。灌注压由MAP减去CVP决定。在正常情况下，在很宽的血压范围内人体的自动调节机制保持恒定的器官血流量。然而，当病人低血压、自动调节失败，器官血流更加依赖CVP。这些关键点强调为什么静脉输液管理会很困难。为了液体负荷增加VR，Pms必须增加比CVP多。如果静脉液体输注Pms和CVP增加一致，VR和CO保持不变。如果CVP增加超过Pms，VR减少，器官灌注压恶化，静脉充血，接着发生器官损害。

3内皮的多糖-蛋白质复合物（糖萼）

血管内皮在维持液液体平衡中发挥关键作用，而且它的功能对理解严重脓毒症和脓毒性休克患者液体管理的重要性非常必要。传统观点认为液体在毛细血管动脉末端滤过和在静脉系统重吸收，晶体和胶体渗透压决定了滤过和重吸收。近些年来，内皮的多糖-蛋白质复合物层（EGL）的发现纠正了传统观点。EGL由位于血管内皮的膜结合蛋白多聚糖和糖蛋白组成。EGL有许多功能，包括通过限制组织水肿调节血管通透性，通过预防白细胞和细胞因子粘附对炎症起调节作用。研究显示EGL承载了高达25%的血管内液体容量。脓毒症损害了EGL，导致血管完整性缺失，毛细血管渗漏，血管扩张及血容量不足。此外，过多的容量负荷会导致利尿钠肽的释放，这已被证明能够造成EGL脱落，进一步促使间质水肿和抑制淋巴回流。

4脓毒性休克的血流动力学不稳定性

为了充分理解脓毒症液体复苏的目标，我们有必要先了解脓毒症的病理生理。脓毒症最近被定义为“由机体对感染的反应失调而引起的危及生命的脏器功能障碍”。脓毒性休克被定义为尽管有足够的液体复苏，但仍然需要血管收缩药物维持MAP不低于65mmHg，并且乳酸水平仍高于2mmolL。虽然脱水可能伴随脓毒性休克，但并不是导致血流动力学不稳定的主要因素。引起脓毒性休克患者血流动力学不稳定的主要机制包括全身血管扩张，血管通透性增加和心肌功能抑制。

脓毒性休克时，EGL和血管内皮炎症损伤，失去调节微血管血流的能力，结果导致动脉和静脉扩张，从而引起血流分布不均匀。一氧化氮和前列环素的释放与血管舒张的发生机制有关联。动脉血管扩张导致低血压，而静脉扩张增加了非压力容量和降低了VR。此外，内皮和EGL损伤导致凝血级联反应、白细胞粘附、血小板聚集、降低红细胞变形性、破坏细胞间的连接、改变细胞间信号以及组织水肿。所有这些过程都可以减少氧气扩散到细胞线粒体，增加代谢废物的积累。这些病理变化详见图2。

图2脓毒性休克的病理生理

脓毒症微循环功能障碍。脓毒症微循环在炎症状态下经历功能和结构的改变，可能在器官功能障碍中起关键作用。改变包括扩张小动脉，微血管血栓形成，小静脉中白细胞粘附增加，并增加血管通透性。这些变化导致微循环血流量和组织灌注损伤，最终导致器官衰竭。

除了病理性的血管扩张和内皮损伤，心肌功能障碍已被证明是脓毒性休克患者的一种常见现象。高达50%的脓毒性休克患者左室收缩功能不全。而且，高达62%的患者左室舒张功能障碍，而多达31%的患者存在右室功能不全。舒张功能障碍的特点是左室僵硬，顺应性降低，引起充盈和SV损伤，已被证实与脓毒性休克死亡率增加相关。舒张功能不全时，过多的液体输注不可避免地会导致肺水肿、肺动脉高压、右室功能障碍和CO减少。因此，在这些患者中，适当的前负荷，维持窦性心律，以及避免心动过速对左室充盈最大化和增加SV至关重要。

4.1复苏的阶段

由于严重脓毒症和脓毒性休克血流动力学变化的机制比较复杂，因此很难推荐适用于所有情况的液体复苏方案。关键是，严重脓毒症和脓毒性休克患者可以存在一系列的疾病并且对液体疗法的需求每位患者可能会有所不同。最新的循环休克的概念模型已公布，即识别复苏的4个阶段：急救、优化、稳定和减退（详见图3和表1）。液体治疗目标依赖于病人表现的疾病阶段。一般情况下，患者营救或优化阶段在急诊室完成，而稳定和减退阶段通常在住院间。

图3液体复苏的阶段

表1复苏阶段

4.2营救阶段

营救阶段代表最初几分钟到几小时的复苏，其特征是深休克、低血压和组织灌注损伤。快速的液体补充需要预防心血管系统崩溃和患者死亡。脓毒症复苏最佳MAP尚未有定论。当前的指南推荐静脉输液管理的MAP目标是65mmHg。最近的一项试验并未发现，脓毒症休克患者液体复苏MAP达到80-85mmHg与MAP目标60-65mmHg之间生存率存在差异。值得注意的是，MAP目标值较高的脓毒症患者中新发房颤比例更高。在有慢性高血压病史的脓毒症患者中，随机选择高MAP目标的患者需要肾脏替代治疗（RRT）的比率较低。然而，这一发现与死亡率的改善并不相关。

因为微循环紊乱是脓毒症最常见现象，所以针对微循环复苏的方法是比较有吸引力的。更重要的是，微循环灌注受血流调节，而不是动脉血压。尽管MAP高于65mmHg时，微循环障碍仍可能存在。目前，微循环指导性复苏仍是主要研究方向。尽管大多数急诊科患者处于液体复苏的营救阶段，但如果病人在急诊科有较长时间的停留，医生熟悉复苏后续阶段仍然非常重要。

4.3优化阶段

液体复苏优化阶段的特点是仔细评估血管内容量状态和做出是否需要进一步体液输注的决策。对于某些患者而言，在此阶段需要滴定血管活性药物。复苏的最佳终点仍存在争议。尽管如此，额外的IVF管理应该根据检测液体反应性和容量负荷试验的结果来决定。后续将详细讨论容量负荷试验和液体反应性。

4.4稳定阶段

液体复苏的稳定阶段的目标是维持血管内液体容量，补充持续的液体丢失，支持治疗器官功能障碍，及避免不必要和滥用静脉输液引起的医源性危害。

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