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4 颅脑创伤患者的术中液体管理有何特殊性（第3页）

2.ATBI患者术前应用甘露醇、呋塞米等脱水利尿降低颅压的治疗方法，其在围麻醉期较易处于明显的相对容量不足的状态。但是在麻醉前，创伤应激及颅内压升高导致的代偿反应，使患者全身血管收缩，往往表现为高血压，血容量不足的状况容易被掩盖。应在详细了解其术前脱水利尿疗法的应用情况、术前出入量的平衡情况的基础上，对其容量状况进行综合评估，不应仅依靠心率、血压来评估TBI患者的容量状态。

【情景二】

患者，女性，24岁，主因停经、发现鞍区占位两年，视力下降、记忆力减退、嗜睡2周，以“颅内占位性病变”入院。既往：体健。查体：嗜睡，精神差，呼唤后可睁眼，可正确应对。未见脱水貌。血压9060mmHg，心率80次min。头颅核磁共振显示：鞍区占位：1.毛细胞星型细胞瘤；颅咽管瘤。双侧侧脑室扩大。术前诊断：①颅内占位性病变（鞍区）；②颅咽管瘤；③生殖细胞瘤？术前检查：血常规、血生化、尿常规等常规实验室术前检查均无明显异常。血甲状腺激素及皮质醇均明显下降，口服补充。术前检查血TSH明显下降，其余激素水平正常。患者纳差2周，术前无多饮多尿的表现。拟行手术：右额经胼胝体-穹窿间入路，鞍上占位切除术。

患者入室后意识朦胧，血压偏低8459mmHg，心率82次min，静脉给予甲泼尼龙80mg后麻醉诱导，诱导插管过程中无明显心血管反应，其后血压降至7452mmHg，持续泵注多巴胺2～5μg（kg·min），维持血压在80～9050～60mmHg。切除肿瘤过程中发现出尿速度明显增快，血压逐渐下降，心率逐渐增快，同时查血气Na

+

163mmolL，余大致正常。同外科医生沟通后，发现手术过程中可能对垂体柄有较明显的牵拉，手术医生尽量减轻手术刺激，加快手术进程。术中输注液体更换为5%葡萄糖1000ml+胰岛素20u+氯化钾10ml，其后多次复查床旁血气分析，血钠水平缓慢下降，尿量继续快速增加，又皮下注射垂体后叶素5单位，其后患者的血电解质水平逐渐稳定，血钠浓度逐渐下降，术毕出室时降至155mmolL。5个小时的手术时间内，共输入晶体4500ml（其中含有5%葡萄糖1000ml），6%羟乙基淀粉500ml，出血约400ml，尿量2800ml。手术结束后自主呼吸恢复，但意识仍然朦胧，保留气管导管安返重症监护室。术后7天中患者一直多尿，血钠明显波动（135～157mmolL），间断予垂体后叶素皮下注射治疗。术后第八天，患者的尿量突然进一步明显增加，心率明显增快，血压下降，血钠快速降至130mmolL，尿钠明显增高，考虑脑性盐耗综合征，行补液补钠治疗。其后患者状态逐渐好转，尿量逐渐恢复正常，顺利出院。

【提问】

1.该患者为什么麻醉诱导后血压低需泵注多巴胺维持血压？

2.术中切除肿瘤过程中患者发生了何种中枢性水电解质代谢紊乱性疾病？应如何处理？

3.该患者术后第八天发生了何种中枢性水电解质代谢紊乱性疾病？应注意与何种疾病相鉴别？

【情景解析】

1.患者入室血压低，麻醉诱导后血压低需泵注多巴胺维持血压可能与患者术前纳差2周，血容量相对不足以及鞍区占位有关应激的激素释放不足有关。可适当加快补液，观察患者对补液的反应，若有效则容量不足的可能性更大，否则应考虑其应激能力不足，继续应用血管活性药物维持血压。麻醉诱导后监测SVV可提供更有价值的判断依据。本例患者快速输入300ml乳酸钠林格液后血压有上升趋势，多巴胺逐渐减量，考虑其诱导后血压下降可能主要与术前容量不足有关。这也提示我们：对于术前存在明显内分泌激素水平变化的神经外科患者，其围术期心率血压的变化一方面应考虑容量的因素，另一方面激素水平的明显异常（尤其是皮质醇及甲状腺素等与应激有关的激素）也可能有一定的影响，应注意鉴别。

2.切除肿瘤过程中，因手术操作的刺激，患者发生了中枢性尿崩症，表现为：尿量明显增加，血钠明显升高以及容量不足（心率快血压下降）。由于尿崩症患者丢失的为水而非含钠体液，应以补充水为主，故将术中输液更换为5%葡萄糖液，以补充水并预防血钠的进一步升高。应注意控制补水降血钠的速度，以防血钠水平的急剧下降导致的脑水肿等可能对患者的预后造成严重影响的并发症。垂体后叶素中含有缩宫素和抗利尿激素，皮下注射垂体后叶素是临床上常用的治疗尿崩症的处理措施之一。另外还可口服醋酸去氨加压素片。

3.术后第八天，患者发生多尿、脱水（心率明显增快，血压下降）及低钠血症，尿钠也明显增高，可诊断为脑性盐耗综合征，应注意与抗利尿激素分泌失调综合征相鉴别。二者均为低钠血症容易混淆，但最主要的鉴别点为前者是排钠排水增加导致的低血容量及低钠血症，患者会有容量不足的临床表现（脱水征、心率血压的变化、中心静脉压及肺动脉楔压的下降），而抗利尿激素分泌失调综合征是水潴留引起稀释性低血钠，血容量并不减少。

【思考题】

1.抗利尿激素分泌失调综合征与脑性盐耗综合征的主要鉴别点不包括（）

A.抗利尿激素分泌失调综合征血容量常增加（偶有不变）而脑性盐耗综合征血容量常减少

B.抗利尿激素分泌失调综合征易发低钠血症，而脑性盐耗综合征易发高钠血症

C.抗利尿激素分泌失调综合征尿量减少或正常，而脑性盐耗综合征尿量明显增加

D.抗利尿激素分泌失调综合征无脱水的临床表现，而脑性盐耗综合征常见脱水的征象

2.下列说法正确的是（）

A.SIADH是因ADH的异常分泌，而导致的一种以水潴留、稀释性低钠血症、尿钠以及尿渗透压明显升高为特征一组临床综合征

B.应避免对SIADH患者血钠的过快纠正

C.DI是抗利尿激素分泌或释放的降低或缺乏，导致以多尿和脱水为主要表现的一种水电解质代谢紊乱综合征

D.DI患者应限制含钠液的输入

【思考题答案及解析】

1.BCSWS与SIADH的最主要的区别是CSWS是排钠排水增加导致低血容量及低钠血症，患者会有容量不足的临床表现（脱水征、中心静脉压及肺动脉楔压的下降），而SIADH是水潴留引起稀释性低血钠，血容量并不减少。

2.ABCDA.SIADH是血浆中ADH相对于血浆渗透压不适当的增高，且血浆渗透压降至阈值以下后仍不能抑制ADH的分泌，而导致的以水潴留、稀释性低钠血症、尿钠以及尿渗透压明显升高为特征的水电解质代谢紊乱综合征。B.应避免对SIADH患者血钠的过快纠正，否则可能导致脑桥脱髓鞘而严重影响患者预后。应严格地控制血钠提升的速度（不超过2mmol（L·h）），并且在进行连续血流动力学及心电监护的条件下使用高渗盐溶液，否则有可能造成肺水肿和颅内出血。C.颅内疾病和手术（尤其是鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术）、颅脑创伤均是导致中枢性DI的常见原因。其主要临床表现为：多尿、脱水和高钠血症，尿液为特有的低比重和低渗透压尿。DI常在术后表现出来，术中较少发生，但颅咽管瘤手术及部分涉及鞍区及垂体柄的手术术中有时也可发现患者出现尿量突然增加及尿色变浅淡的情况，也需引起重视。D.因DI患者丢失的是低渗液体（游离水），高钠血症是其重要的临床特点，所以应严格限制含钠液的输入，以避免加重其电解质紊乱的程度。

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