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十八术中心脏骤停的液体管理（第2页）

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＞70%，每小时尿量＞1mlkg，这样患者存活的可能性较大，可能与保证重要脏器氧合与灌注有关。应该考虑选择适当的血管活性药物（血管收缩药物和强心药）维持目标血压。失血性休克心脏骤停患者ROSC后液体治疗要依据是否存在低血红蛋白，是否依然有低血容量休克表现，同时注意根据患者心功能情况确定补液量，必要时利尿，也应该及时纠正凝血异常、代谢性酸中毒和低体温。

【情景】

患者，女性，53岁，体重74kg，身高160cm，术前诊断为右肾巨大肿瘤，拟在全麻下平卧位行右肾切除术。术前血常规、肝肾功能、血清离子正常；心电示ST段改变；心脏超声示EF62%、主动脉硬化、左室舒张功能减低；肺功能检查正常。患者入室后监测血压、心电、SpO

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，均未见异常。行常规全麻诱导，气管插管后吸入2%～3%七氟烷，静脉泵注0.1-0.2μgkg·min

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瑞芬太尼维持麻醉，经颈内静脉置入12Fr双腔中心静脉导管，行左侧桡动脉穿刺置管监测有创连续动脉血压，连接FloTracVigileo系统。术中在钳夹肾蒂时，肾动脉撕裂，急性失血约3000ml，患者有创动脉血压骤降至5028mmmHg，心率上升至140次分，术者试图钳夹血管止血，数次均失败，且每次约有200ml出血，随即患者出现心脏骤停。立即启动CPR，经颈内静脉注射肾上腺素1mg两次，快速加压输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆，紧急启动大输血程序，即按PRBC、血浆、血小板各6个单位和10单位冷沉淀配血送至手术室，并进行头部降温，动脉舒张压达35mmHg左右。除颤两次，患者在10min后恢复自主心跳。术者通过阻断腹主动脉的方法减少出血，ROSC后继续快速输血，血压维持在80～9040～50mmHg，同时泵注去甲肾上腺素0.3μgkg·min

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、多巴胺10μgkg·min

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，基本稳定后，请血管外科医生会诊，缝合血管破口。手术历时3小时，术毕患者循环相对稳定，Hb82gL，血压维持在10060mmHg左右，心率120次分左右，CVP10cmH

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O左右，ScvO

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78%，尿量300ml。氨甲环酸1g静脉注射（＞10min），随后1g静脉滴注（＞8h）。估算总出血量达7000ml，术中共输红细胞悬液30u，新鲜冰冻血浆3000ml，冷沉淀30u，血小板3个治疗量，胶体500ml，醋酸林格液1000ml，生理盐水500ml。根据血气分析结果纠正代谢性酸中毒，输液期间使用输液管路加温装置加热输入液体，并采用温毯复温。术毕患者带气管导管入ICU继续监测治疗。术后24小时患者意识恢复，拔出气管导管，术后两周患者出院，无其他并发症发生。

【提问】

1.患者心脏骤停的原因是什么？这种情况CPR期间需要快速补充血容量吗？

2.此患者心脏骤停如何进行液体复苏，选择什么液体作为复苏液体，可以输入高渗液体吗，可以输入含糖液体吗？

3.ROSC患者又该如何进行液体治疗，可以输入冷液体吗？

【情景解析】

1.该患者心脏骤停发生在急性失血约3000ml之后，有明显的低血压、心动过速的休克征象，是低血容量型心脏骤停，应该通过快速补液迅速恢复血容量。

2.这种心脏骤停液体复苏遵循损伤控制策略，以血液制品作为复苏的主要液体，按1∶1∶1的比例快输注PRBC、血浆和血小板。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输入血液制品期间保持管道通畅的过渡液。晶体液选择等渗晶体液，醋酸林格液或生理盐水，生理盐水最大剂量为1000-1500ml，已有的研究表明，高渗液体对心肺复苏患者的生存没有益处，因此不推荐输入。含糖液体对复苏后患者的神经功能有损害，因此避免输入，除非有明显低血糖征象。

3.ROSC后在外科止血之前输入液体维持收缩压在80-90mmmHg即可，可以联合使用去甲肾上腺素或（和）多巴胺。液体输入选择还是以血液为主，晶体液、胶体液限制入量。注意凝血功能监测，可以输入冷沉淀和重组Ⅶa。外科止血后可以通过输血补液适当提高血压至100～11060～70mmHg左右，CVP在8～12cmH

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O，ScvO

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＞70%，每小时尿量＞1mlkg，目标Hb维持在70～90gL。已有的研究表明输入冷液体不能改善患者的生存率，因此不推荐输入冷液体。

【思考题】

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