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8 胸科手术容量管理的监测（第4页）

O后仍无改善；随后听诊发现左侧湿啰音，左侧管可吸出泡沫痰，纤支镜下也发现多量泡沫痰从左侧支气管冒出，遂迅速结束手术，改为双肺通气。左侧单肺通气时间为125min。手术过程总历时330min，输入羟乙基淀粉800ml，乳酸林格液2100ml，尿量300ml。

血气分析（FiO

2

1.0）显示PaO

2

84mmHg，PaCO

2

60mmHg，PH7.22；术后行胸部X线检查，结果显示双侧弥漫性浸润影，以左侧为主。在排除心衰后，诊断为复张性肺水肿，转入ICU继续呼吸支持及利尿处理，气道峰压22cmH

2

O，PEEP15cmH

2

O。通气4h后，患者泡沫痰减少，氧合改善，血气分析（FiO

2

0.7）显示PaO

2

119mmHg。10h后停止分泌泡沫痰。6天后拔管，送回普通病房。术后1个月，复查胸部X片示肺部浸润影基本消失。

【提问】

1.该患者发生复张性肺水肿的可能原因？

2.输液应如何管理以减少肺水肿的发生？

【情景解析】

1.通常情况下，单肺通气患者复张性肺水肿的发生率并不高，仅约0.15%。同时，复张性肺水肿的患者一般在术前即合并有肺部的损伤。该病人术前肺功能检查虽然没有提示明显异常，但本患者为肺部转移瘤，且术前经过5个疗程的奥沙利铂和卡培他滨化疗。而奥沙利铂具有肺毒性作用，可导致弥漫性肺泡损伤、间质性肺炎、肺炎等不良后果。同时，多个肺叶切除、单肺通气、肺萎陷时间长、过快的复张也是促进肺水肿发生的重要因素。本例患者先行左侧肺萎陷，复张后又行左侧单肺通气，无疑对左肺形成打击，加上术前本身化疗带来的肺泡损伤，可能是导致肺水肿的主要原因。另外一方面，本例患者输液管理也存在不足之处，对于肺手术患者，不宜输入过多液体。

2.本例患者本身存在术前化疗、多肺叶受累，拟多肺叶切除，并存在肺萎陷、复张后单肺通气的处理，属于高危患者。术中应适当控制输液量及输液速度，避免加重患者液体负荷、促进肺水肿的发生。对于输液量的控制，原则上应以满足机体最低有效灌注的容量为目标实施体液平衡管理，避免肺水过多。术中可监测血气、ScvO

2

及乳酸水平，在满足有效氧供前提下，减少液体的输注。若有SV、CI、EVLW、SVV、PPV等监测，则可为输液管理提供重要价值的参考。此外，注意行肺保护性通气措施，复张时应注意复张速度和压力的控制，避免肺水肿的诱发因素。

【思考题】

1.影响液体滤过肺毛细血管的主要因素包括哪些？

A.肺毛细血管静水压

B.组织液胶体渗透压

C.过滤系数

D.动脉二氧化碳分压

2.下面哪些指标可比较准确的预测患者的容量反应性？

A.CVP

B.PAWP

C.SVV

D.PPV

【思考题答案及解析】

1.ABC根据Starling公式：Qf=Kf［（Pmv-Ppmv）-σf（πmv-pmv）］，影响液体滤过肺毛细血管的主要因素包括毛细血管静水压、肺组织间隙的静水压、血浆蛋白胶体渗透压、组织液的胶体渗透压、液体过滤系数和反射系数。

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