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1 羟乙基淀粉（第1页）
“围术期液体管理核心问题解析（..）”！
十、胶体液对肾功能有什么影响？
（邵建林）
围术期静脉输液与急性肾损伤有一定关联。过量的液体会导致肾间质水肿和静脉充血，从而降低了肾血流量和肾小球滤过率。平衡晶体富含氯化物溶液会损害肾血流自身调节机制。合成胶体，如羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐有潜在的肾毒性，因为它们可引起渗透性肾病，其中过敏感的患者，可能出现永久性肾损害。白蛋白耐受性良好，可用于脓毒症患者。
围术期输液，可以补充患者由于疾病、禁食水、麻醉、手术等造成的血容量不足的问题。通过改善血容量，从而改善心输出量、增大肾血流量和改善肾小球滤过率。但输入的液体过量，会造成肾间质水肿和肾功能损伤。部分种类的液体其输注剂量与肾损伤相关。实际上，麻醉与手术过程中造成的急性肾损伤与ICU会有很大不同，从输液时间上看，几小时与几天也有着本质的区别。2013年6月24日，美国食品与药品管理局（FDA）向医师建议不要给脓毒症和肾功能不全的患者使用HES，同时当使用HES治疗的患者一旦出现肾功能损伤时，应停止用药。而在其他领域则没有出现这个问题，在中国上市的产品也未出现此类问题，说明胶体与肾功能之间的问题并没有被完全阐释清楚。
输注液体导致急性肾损伤（AKI）的可能机制如下：①增加血管内胶体渗透压；②激活管球反馈（TGF）；③渗透性肾损伤；④肾实质水肿和（或）静脉淤血。前三者与输入的液体类型密切相关，最后一项与输入液体的量相关。AKI可以通过以上一种或几种机制产生。
●输入超生理量的氯化钠溶液，会增加肾脏过滤氯的负荷，导致向肾单位远端致密细胞（氯感受器）传送氯的增加，然后致密物质释放信号物质（如腺苷），这些物质导致小动脉收缩，降低了肾血流量和肾小球滤过率（GFR）。这个过程就是激活管球反馈（TGF）。
●净滤过压=肾小球毛细血管压-Bowman’s间隙压-毛细血管渗透压。输入胶体如白蛋白不可避免增加毛细血管内渗透压，就会降低GFR。大量的试验发现，输入白蛋白或羟乙基淀粉，渗透压从正常25mmHg增加到28mmHg，并未出现净滤过压的改变，延长输入时间达2周，在败血症患者中也未出现肾功能的损伤。部分原因可能是输注羟乙基淀粉等胶体，增加了渗透压，但使间隙的液体进入血管，增加了血容量，增加了肾血流量，即Pb和Pc，达到了新的平衡。
●渗透压肾损伤是组织学诊断。小管摄取物质是通过胞饮作用。一些物质如右旋糖酐、碘造影剂、甘露醇、HES对肾小管造成损伤。这种损伤也是可逆的。
目前常用的胶体主要有羟乙基淀粉、白蛋白、明胶、右旋糖酐，这些胶体的理化性质不尽相同，对肾脏功能有不同的影响：
表1不同胶体的理化性质
以上是白蛋白、羟乙基淀粉与明胶的基本情况。
1羟乙基淀粉
羟乙基淀粉是从玉米和土豆中提取的多聚糖。分子量130～450KDa，取代级0.4～0.7。在血浆中降解成小分子，在肾脏滤过。最近的临床RCT研究如下：
表2羟乙基淀粉对肾功能影响的RCT研究
自HES于20世纪70年代问世后，至今经历了3代的发展。第一代是一种高分子质量高取代级HES（6%HES4500.7），代表产品为Hextend；第二代是一种中分子质量中取代级HES（3%HES2000.5、6%HES2000.5和10%HES2000.5），代表产品为贺斯；第三代是一种中分子质量低取代级HES（6%HES1300.4），代表产品为万汶，2005年进入中国。
尽管HES在脓毒症体液复苏治疗中使用广泛，但是近几年来关于其有效性和安全性的争议越来越严重，自2008年至2012年，相继有VISEP、6S、CHEST及CRYSTMAS等4项关于脓毒症患者使用HES复苏的大规模临床随机对照试验（RCT）研究，发表在《NEnglJMed》和《CritCare》等国际一流杂志上。这些研究结果表明，HES用于重症脓毒症患者的体液复苏时90d死亡率增加，并且需要进行肾脏替代治疗的比例高于乳酸钠林格注射液和0.9%氯化钠注射液，同时产生更多的不良事件。
这些研究表明HES存在潜在的肾毒性，因此要避免用于老年人、慢性肾脏病人和ICU患者。即便如此，国内外许多学者持有不同的看法，并指出这些RCT研究在入选标准、肾脏替代治疗倾向性等方面存在缺陷，认为目前断然宣布放弃HES治疗可能为时过早，尚需要进行设计更为严密的临床研究。
表3
续表
最新系统回顾456项研究，19篇文章表明羟乙基淀粉溶液在死亡或肾脏替代治疗方面的影响或伤害（HES）与晶体相同。它的使用禁忌是脓毒症患者或那些存在急性肾功能衰竭风险的患者。
图1
研究表明目标导向的液体治疗能减少HES对肾脏的损伤。
图2
2白蛋白
白蛋白决定着血浆胶体渗透压，而且具结合和转运体内重要活性物质如激素以及药物的作用。ALBIOS的研究表明，败血症患者输注20%白蛋白，目标浓度为30gl，虽然高渗，但与晶体相比，并没有产生理论上的肾损伤。
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