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三术前第一袋液体应该如何选择（第1页）
“围术期液体管理核心问题解析（..）”！
三、术前第一袋液体应该如何选择？
（王海英）
围术期液体治疗的目的在于保证循环血容量正常，维持良好的组织灌注，维持电解质平衡等。几乎所有的患者麻醉前都存在术前禁饮食导致的液体缺失。进入手术室后的第一袋液体主要是用晶体液纠正体液缺失，维持生理需要量，补充功能性细胞外液，提前扩容，改善组织灌注。那么哪种晶体液更为适合呢？晶体液当中的高张盐溶液和5%葡萄糖溶液等作为治疗性液体，不列入补充细胞外液容量的考虑范围。功能性细胞外液主要是指血浆和功能性组织间液，它们通过血管膜互相渗透，理想的晶体液应具有和细胞外液相似的电解质组分。各种晶体液与血浆、ECF、ICF成分对比参照表1。
表1各种晶体液与血浆、ECF、ICF成分对比
注：“—”：表示不含有；细胞内外液的乳酸根和葡萄糖浓度没有明确的研究结
由此表可看出，林格液仅在生理盐水中添加K
+
、Ca
2+
等离子，但缺乏调节酸碱平衡的缓冲碱。乳酸钠林格液pH值仅6.5，渗透浓度273mOsmL，故对严重颅脑外伤、脑水肿的患者不宜选用低渗的乳酸钠林格液；同时乳酸根对肝代谢依赖性强，故在肝功能不全、休克等情况会导致乳酸蓄积，甚至乳酸中毒。醋酸钠林格液，除不含Ca
2+
外，其余组分与ECF最为接近，其中Cl
-
浓度为98mmolL，大量输注不会引起高氯性酸中毒，并且其以醋酸根和葡萄酸根作为抗酸的缓冲物质，可以在肌肉和外周组织代谢产生碳酸氢根，减少对肝脏代谢的依赖，可用于休克和肝功能障碍甚至衰竭患者。研究表明在烧伤患者、严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏时选择输注醋酸钠林格液更为适宜。与醋酸钠林格液成分相似的是钠钾镁钙葡萄糖注射液，不同的是其中Cl
-
浓度为115mmolL，大量输注时要注意高氯血症，其中额外添加了Ca
2+
、Mg
2+
，可以补充围术期患者所缺失的离子，内含有1%的葡萄糖，可减少术后胰岛素抵抗，降低普通患者及危重患者的蛋白质分解（负氮平衡）状态。糖尿病患者慎用，或在血糖监测下酌情应用。醋酸钠林格液同样适用于小儿，醋酸钠林格液大量输注不必担心高氯血症。钠钾镁钙葡萄糖注射液可以更好的维持患儿内环境稳定，适宜于长期禁饮禁食的患儿或危重患儿，但大量输注需注意高氯血症。
【情景】
患者，男性，40岁，50kg，诊断：结石性胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除手术。术前检查血尿常规、肾功能、凝血功能、胸片、心电图均正常，ALT、AST轻度异常。术前禁饮禁食12小时，入手术室后，心率95次分，SpO
2
97%，血压11257mmHg，输液通道建立后，输注0.9%Nacl500ml的同时常规麻醉诱导插管。麻醉诱导完成后心率135次分，SpO
2
100%，血压7843mmHg，此时麻醉医生嘱护士加快输液速度，并立即插管，此时心率143次分，S
P
O
2
100%，血压8952mmHg，插管完毕将0.9%NaCl换成羟乙基淀粉溶液加压输注，约10min后心率113次分，SpO
2
100%，血压9758mmHg。手术时长共25min，术中共输注0.9%NaCl500ml，羟乙基淀粉溶液500ml，出血量少，尿量150ml。术后20min患者自主呼吸恢复，呼之可睁眼，拔管。脱氧情况下，患者心率93次分，SpO
2
96%，血压12462mmHg，但患者烦躁，大汗淋漓，考虑镇痛不足，静脉推注曲马多100mg，15分钟后患者仍烦躁，查动脉血气，结果显示血糖2.0mmolL，K
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