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1 肺水肿的发生机制（第3页）

除了上述指标外，液体冲击试验（Fluidchallenge）是检测患者容量反应性最直接的指标。液体冲击试验的原则是在一定时间内给患者一个小容量的液体，从患者血流动力学指标的变化上来判断其前负荷储备状态，以估计继续补液对患者利弊，从而作出临床决策。Gan等人的研究表明，每次200ml的小容量液体冲击试验，配合经食管多普勒监测，准确指导患者术中输液，能显著促进患者术后康复。但单次200ml的容量无法满足多次试验的需要，因此，Muller将冲击容量减少至100ml，采用经胸心脏超声（TTE）监测降主动脉血流速度时间积分（VTI），也能很好预测容量反映性。同时，该技术不受胸腔内操作的影响，故适用于单肺通气及肺保护性通气中。

8.4EVLW

血管外肺水（EVLW）是指分布于肺血管腔外的肺内液体，包括细胞内液和肺泡液以及肺间质的液体，正常范围为3-7mlkg。EVLW的增加主要源于毛细血管静水压的增高或血管内皮通透性增加。由于细胞内液一般变化不大，所以血管肺水的改变和肺水肿的程度具有很好的相关性，是研究肺水肿的定量监测指标。对于许多胸科手术而言，如肺部分切除术、食管手术、肺移植手术等，EVLW在术中及术后均能起到较好的监测与指导治疗的作用。

9目标导向液体治疗（GDFT）在胸科手术中的应用

容量过多或限制输液都会导致患者术后相关并发症增加，让患者容量处于最优化的状态是围术期医学一项重要的课题。

9.1以保持容量正常为目标

Assaad等人提出，限制性输液本身会让患者处于容量欠缺的状态，从而影响患者组织灌注，增加术后急性肾损伤（AKI）风险；另一方面，在目前已有较好的肺保护性通气策略的情况下，已不太需要过多地依赖牺牲容量来达到降低术后肺水肿风险的目的。他认为应以保持患者容量正常为补液的目标，提出术中以1.5mlkg·h

-1

的速度维持患者基本生理需要，直至术后患者可通过口服进行补液。若是开胸手术，则术中额外补以1mlkg·h

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以补偿术野蒸发量。术前累积损失量即1.5mlkg·h

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乘以相应的禁饮时间；失血量用6%羟乙基淀粉按1∶1比例输注，必要时输血。单肺通气时，该补液方案配合肺保护性通气策略，能较好的维持心脏前负荷，并保证良好的组织灌注，术后24h内血乳酸（Lac）、中心静脉混合氧饱和度（ScvO

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）、肌酐（SCr）水平及血管外肺水（EVLW）均保持在正常范围。该方案虽不是以具体指标为导向，但也能达到既能满足组织灌注需求，又不增加肺水肿风险的目的，值得参考，但其可靠性有待多中心随机对照研究进一步验证。

9.2目标导向治疗

在其他类型手术中，目标导向治疗（GDT）已被广泛应用，但目前结果仍有一定争议。Meta分析结果显示，GDT可降低腹部及心血管手术后肺炎、AKI及其他肾脏并发症的风险。同时，还可降低ICU入住时间和总住院时间。

CI、SVV、PPV和EVLW是目前目标导向治疗中几个最常用的指标。CI测定可通过肺动脉导管（PAC）、PiCCO的经肺热稀释法（TTD）及经食管多普勒（TDM）等方法实现。SVV和PPV针对容量反应性的预测方面，在其他类型手术中已显示出明显的优越性，然而在胸科手术中却受到两大因素的限制：单肺通气和小潮气量。目前已有研究显示单肺通气和潮气量为6mlkg时，SVV和PPV并不能准确预测容量反应性；但Haas等人在单侧开胸及单肺通气的手术中应用肺保护性通气措施配合SVV进行指导输液，保持SVV＜10%，结果显示，术后EVLW与基线值基本一致，提示以SVV＜10%为目标，不增加单侧开胸及单肺通气手术的肺水负荷。

虽然目前在开胸手术中应用目标导向治疗的证据并不多，结果也存在一定争议，但考虑到胸科手术中液体治疗本身的复杂性，这些指标仍具有较高的指导和参考价值。而使用多种监测指标（CI、SVV、EVLWI、DO

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I等）进行综合判断，在复杂、危重患者中可能获益更大。

【情景】

患者，女性，32岁，身高162cm，体重56kg，以“右下肺及左舌叶转移性肿瘤”收住院，拟全身麻醉下行双侧胸腔镜下右下肺及左舌叶切除术。既往6个月前因“直肠癌”行根治性切除术，术后辅以奥沙利铂和卡培他滨化疗5个疗程。肺部CT提示右下肺及左舌叶结：转移瘤可能；术前肺功能检查未见明显异常；余实验室检查亦未见明显异常。

患者入室后面罩吸氧，HR70次分，BP12260mmHg，SpO

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100%。建立通畅静脉通路，按10ml速度输注乳酸林格液400ml后开始诱导。诱导用药：咪达唑仑2mg，丙泊酚100mg，舒芬太尼25ug，罗库溴铵50mg，插入35Fr左双腔管。麻醉维持为丙泊酚及瑞芬太尼。输液速度约4～8mlkg·h

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。

手术先行左舌叶切除术，患者为右侧卧位，并行右肺单肺通气。潮气量375ml，频率12～15次分，术中气道峰压为22cmH

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O，吸入氧浓度100%，SpO

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维持于98-100%。手术较为顺利，舌叶切除后，采用手控通气膨肺，气道压为25cmH

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O。整个过程右肺单肺通气时间为164min。

双肺通气30min后转为左侧卧位，行左侧单肺通气右下肺切除术。1h后氧饱和度开始逐渐下降，最低至82%，经调整呼吸机参数，加用PEEP4cmH

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