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8 围术期的液体管理（第2页）

严格的血糖控制能明显减少糖尿病患者在院发病率和死亡率、能减少感染、改善预后、减轻神经损伤和心肌损伤等；术中要避免低血糖、避免高血糖＜11mmolL（198mgdl）、避免电解质紊乱和酸碱失衡、防止脂肪分解和蛋白质水解；但是也不能低估低血糖的危害：癫痫、昏迷和死亡。

6.2围术期降糖治疗

（1）血糖控制良好的糖尿病患者术前和术中几乎不需要特别的处理，但通常会将早晨胰岛素的用量减少30%～50%以防止禁食诱发的低血糖；

（2）磺酰脲类药物可以持续到术前1天晚上，如果早上患者没有进食，这类药物也可能会诱发低血糖；

（3）近来建议使用双胍类药物，如二甲双胍，二甲双胍经过肾脏代谢排出，肾衰的患者易产生较高的血药浓度，如果超过5mcgml，有增加乳酸性酸中毒的风险，于有肾功能损害的患者，术前禁食时二甲双胍应该停用，术后一旦患者恢复进食也要继续服用二甲双胍；

（4）有认为当患者禁食时间很短时（只有1餐），无需停用二甲双胍除非患者每日3次时可暂停禁食期间的那次用药，也有建议术前24小时停用以免诱发致命性的乳酸性酸中毒。

6.3患者血糖调控目标

餐前血糖70～130mgdl（3.9～7.2mmolL），餐后＜180mgdl（＜10.0mmolL），目标应依据病情个体化制定：

（1）对于住院胰岛素治疗的危重患者建议控制在140～180mgdl（7.8～10.0mmolL）；

（2）某些患者需更严格的目标如110～140mgdl（6.1～7.8mmolL）；

（3）住院非危重患者血糖餐前血糖目标一般应＜7.8mmolL，随机血糖＜10.0mmolL是合理的；

（4）合并严重并发病的患者，宽松的血糖目标可能更合适；

（5）对于GDM及糖尿病合并妊娠，考虑到母婴结局，应酌情更严格控制血糖，治疗首选胰岛素，它不能透过胎盘；

（6）尽管教科书上将低血糖定义为＜3.5mmolL（63mgdl），但全身麻醉后患者无意识，绝大部分的症状都被掩盖了，因此建议将麻醉中患者低血糖定为低于4mmolL（72mgdl），这样床边检测结果即使有20%的误差，血糖也不会低于3.2mmolL（58mgdl）；

（7）于绝大多数非妊娠成人糖尿病患者，指南推荐HbA1c的控制目标依然为＜7.0%，同时强调个体化原则，对于某些患者可严格地将HbA1c控制于＜6.5%，对于儿童、老年、糖尿病病史长、有严重低血糖病史、预期寿命受限、有严重微血管或大血管病并发症、伴发多种合并症，经有效剂量的降糖药物包括胰岛素，血糖仍难以达到通常的目标者，放宽血糖的控制至HbA1c＜8.0%可能更为合理

［3］

。

6.4术中血糖的控制

（1）术中控制血糖的方式有好几种，包括静脉注射、可变速率静脉输注、可变速率静脉输注+间断静脉注射等；

（2）当间隔15分钟以上两次血糖均超过180mgdl时，无论是否知道患者有无糖尿病，建议使用可变速率胰岛素静脉输注方式；

（3）麻醉医生开始输注胰岛素后，应每隔30分钟测次血糖，必要时可根据手术情况每15分钟测1次血糖；

（4）当血糖治疗的目标没有成功或维持，或者治疗方案的选择不太确定时，应向糖尿病治疗专家咨询，病区员工应该知道什么时候需要请求糖尿病专家协助治疗；

（5）入院前血糖控制比较理想（HbA1c＜69mmolmol，8.5%）、术后即刻患者能参与自我血糖管理、禁食时间短（只有1餐）、手术在上午或是下午进行均有利于血糖调控。

7围术期胰岛素的应用

7.1围术期胰岛素使用的原则

（1）择期手术患者在尽量缩短禁食时间的前提下调整降糖方案，不建议常规静脉使用胰岛素，对于需禁食＞1餐的患者建议静脉输注胰岛素；

（2）患者围术期随机血糖＞10mmolL时应使用胰岛素治疗，并保持血糖＞4mmolL；当血糖≤4mmolL时停用可变速率胰岛素静脉输注，并每隔10分钟检测血糖直至血糖＞5.1mmolL；当血糖＜3.5mmolL时即刻静脉给予50%葡萄糖50ml，发生低血糖后需给予10%葡萄糖50mlh静脉输注，当血糖＞10mmolL时停用；

（3）当患者需经历短期饥饿（禁食不超过1餐以上）时，应该调整糖尿病用药，尽可能避免可变速率胰岛素静脉输注；

（4）当患者禁食超过1餐以上时，可行可变速率胰岛素静脉输注；

（5）不推荐术中行胰岛素强化治疗，若有需要，目标血糖应控制在7.7～10mmolL，虽然更低的血糖对患者更有益，但强烈建议目标血糖不能低于6.1mmolL。

7.2围术期胰岛素的使用注意事项

（1）滥用胰岛素的情况非常普遍，胰岛素已被视为住院病人的5大高危药物之一，约13的院内医疗差错导致患者48小时内的死亡涉及到胰岛素，错误的使用胰岛素导致的医源性并发症很常见；

（2）目前尚缺乏强有力的循证医学证据来支持早期启用胰岛素治疗可以保护胰岛B细胞功能和延缓心血管并发症；

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