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5 烧伤围术期液体管理（第2页）

烧伤后，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞肿胀，肺、气管内液体渗入肺间质和肺泡，使肺血管外液量增多，导致气体交换障碍，发生低氧血症。吸入性损伤时燃烧的烟雾含有大量的化学物质，可被吸入至下呼吸道，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用。

3.6消化道功能损伤

烧伤伴有肠道血流量减少，肠黏膜破坏，导致肠道内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤后全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征发生、发展的重要诱因。

3.7烧伤休克

烧伤患者临床分为三期：急性体液渗出期（休克期），感染期，修复期。休克期度过是否平稳，对后续病程和转归起至关重要的影响。成人烧伤面积超过15%TBSA，小儿超过10%TBSA，就有可能发生休克，烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间也愈早。一般将烧伤后48小时（36～72小时）之内谓之休克期，在这一阶段烧伤休克的发病机制和病理生理十分复杂。

目前关于烧伤休克主要有三个学说对烧伤休克临床救治影响最大，即“低容量学说”、“微循环学说”、“细胞能量代谢障碍学说”。

4烧伤治疗原则

小面积浅表烧伤按照外科原则，清创、保护创面后通常能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：及早及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键；重视形态、功能的恢复。

5烧伤围术期液体管理

5.1术前评估及液体治疗指征

烧伤患者的早期评估与一般患者既存在共性，又有其特殊要求。这些特殊要求主要包括了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤患者所处病程阶段（体液渗出期、急性感染期、修复期）及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等（见表1），据此制定相应的个体化麻醉方案，确保患者的安全。

表1烧伤患者的术前评估

美国烧伤学会烧伤休克复苏指南建议：按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20%TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。

5.2烧伤补液原则

快速有效的静脉容量补充是缓解烧伤性休克的关键措施。液体补充不足或不及时，都会导致血容量不足、组织灌注不足、休克以及多脏器损伤。液体复苏不足也会加重烟雾所致的呼吸系统损伤。美国烧伤协会提出：①应给予最少的液体需要量来维持足够的器官灌注；②输入的液体量需边观察边增加，以避免复苏不足或过度复苏。液体的输入需保证肾的灌注，对于成人排尿量达到0.5ml（kg·h）可认为灌注足够，然而对于小儿排尿量达1ml（kg·h）是一个合适的目标。

5.3液体复苏治疗方案

目前国内外学者己总结出了如Evans公式、Brooke公式、Parkland公式、南京公式和第三军医大学公式等用于烧伤患者休克期补液。这些公式通常要求伤后24小时内输入乳酸林格液2～4mlkgTBSA，并保持每小时尿量控制在30～50mlh之间。

表2两种国外常用液体复苏方案

Parkland补液规则是美国最常见的液体复苏公式，它建议先补充等张晶体液，待烧伤发生24小时后再用胶体复苏。国内的液体复苏方案也有多种，以下是比较常用的计算方案（见表3）。

表3Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量计算

注：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需要量

补液方法：前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。面积大、症状重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

开始的24～48小时内，不充分的补液可能会加重烧伤的程度且延长休克时间。理论上，严重烧伤的液体复苏应该遵循热稀释法的目标导向液体治疗。参照目标导向液体疗法，烧伤24小时内需要的液体量是要超过Parkland公式计算所得的量。也有学者对于重度烧伤患者休克早期施行限制性液体管理策略，认为可加快液体吸收，促进液体再平衡，对于减少脏器并发症和提高生存率有重要作用。

为了对烧伤后早期液体复苏建立行之有效的管理方法，在结合传统补液公式的基础上，利用临床决策支持系统（clinicaldecisionsupportsystem，CDSS）和患者的实时监测生理指标调整补液，已成为近年来烧伤复苏研究的新趋势，该方式可明显缩短患者应用呼吸机时间及ICU住院时间、降低患者病死率。CDSS是指在疾病诊断和治疗过程中相关指标进行数学建模的基础上，利用计算机软件实现临床互动的决策系统。该系统通过计算机语言编程，自动生成对患者补液的策略。

临床医师应在总结前人经验的基础上，以经验公式为基础，在实际临床检测指标的指导下，开展有效的个体化液体复苏方案。

5.4补液途径

在烧伤液体复苏的早期治疗中，口服液体复苏甚至在大面积烧伤患者中也使用，通常使用口服生理盐水（NaCl）或联合静脉输注。如果胃肠道功能未受损，可用平衡盐溶液开始口服液体复苏。患者耐受的液体总量与烧伤严重程度、胃肠功能是否抑制以及肠内补液时间相关。但患者常出现呕吐症状，所以肠内液体复苏似乎不可靠、不实用。但早期肠内营养可降低麻痹性肠梗阻的发病率，是液体复苏的选项之一。通常烧伤面积＜20%TBSA的患者可采取口服液体复苏，因为这类烧伤不会伴有严重全身炎症反应和迅速形成水肿，并且不会造成非烧伤组织血管舒张。随着中心静脉导管的广泛使用，静脉液体复苏策略不断普及。对烧伤面积＞20%TBSA的患者推荐进行规范化液体复苏，首选经静脉液体复苏，尤其在重症烧伤患者。

5.5液体类型

5.5.1晶体

中度或重度烧伤患者的液体复苏包括静脉输注一种晶体溶液，目前尚未确定理想的溶液，但通常给予乳酸林格液，乳酸林格液Na

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