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四心脏手术患者如何进行液体管理体外循环预冲液的选择晶体胶体血制品（第2页）

患者术前一天晚7点钟后再未进食，晚11点钟后再未饮水。术前未给予静脉补液。手术当天早8点接入手术室，建立外周静脉通路后，给予500ml乳酸林格液静脉滴注。连接心电监护，局麻下行左侧桡动脉穿刺，建立有创动脉血压监测。初始心率75次分，血压12070mmHg。麻醉诱导给予长托宁0.8mg，咪达唑仑5mg，丙泊酚80mg，芬太尼0.5mg，罗库溴铵50mg，经口插入ID7.5mm单腔气管导管。麻醉后心率60次分，血压10060mmHg。行右侧颈内静脉穿刺置管，测得CVP为6mmHg。给予500ml万衡经中心静脉滴注。麻醉维持间断吸入1%～1.5%七氟醚，静脉持续泵注丙泊酚2mgkgh，顺式阿曲库铵3ugkgmin，瑞芬太尼0.3ugkgmin。采用无血CPB预充技术，预充乳酸林格液1500ml，体外循环开始20分钟后测HCT0.32，体外循环期间额外补充1000ml乳酸林格液。主动脉阻断时间77分钟，CPB时间111分钟。体外循环中尿量600ml，超滤量2100ml。手术顺利，麻醉平稳，顺利撤离体外循环。术中出血量约200ml，术中总的尿量700ml。

【提问】

1.根据患者术前禁食禁饮时间计算患者液体缺失量是多少？应选择什么类型液体补充？

2.麻醉诱导后血压下降考虑是什么原因？应当如何处理？

3.该患者是否可采用无血CPB预充技术？预充1500ml晶体液后，转流时患者HCT估计值是多少？

【情景解析】

1.该患者体重82kg，术前禁饮时间为9小时，根据人体每日生理需要量（表2）算得该患者因禁食禁饮缺失的液体量=［10×4+10×2+（82-20）×1］mlh×9h=1098ml。理论上该液量应在麻醉开始后2h内输完，实际工作中根据患者心率、血压、中心静脉压、心功能等行相应调整。此部分液体缺失量应以晶体液补充。

表2人体每日生理需要量

2.麻醉诱导后血压下降与麻醉药物的扩血管作用相关。血压下降未超过基础血压的20%时，可通过调整补液速度待其改善；血压下降超过基础血压的20%时，除了调整补液速度外，还可使用小剂量α受体激动剂收缩血管，增加外周血管阻力，提高血压。

3.患者为中年男性，一般情况良好，除手术疾病外无其他并发症，术前Hb和HCT正常，可采用无血CPB预充技术。转流时HCT=（82×7.5%×1000×0.42）（82×7.5%×1000+1500+1000）=0.30

【思考题】

1.心脏手术患者术中血压低，中心静脉压不高，5-10分钟内经静脉给予晶体液250ml，血压升高，中心静脉压不变，提示什么（）

A.心功能不全

B.血容量过多

C.血容量不足

D.外周血管张力降低

2.术中血气显示患者Hb69gL，Hct0.20，该患者体重约为50kg，现要将患者Hb提升至80gL，应至少输入（）单位红细胞悬液？

A.1.5

B.2

C.2.5

D.3

3.一个60kg的男性患者，术前Hct0.40，CPB前共输入液体600ml，要使CPB转流时Hct≤0.25，至少应预充的晶体液为（）

A.1000ml

B.500ml

C.2000ml

D.2500ml

【思考题答案及解析】

1.C术中血压低中心静脉压不高，可能是心功能不全所致，也可能是容量不足。二者相鉴别可采用容量负荷试验，补液后血压升高提示容量不足，血压无变化而中心静脉压增高提示心功能不全。

2.C一个成年人全身血量约为体重的8%，该患者体重50kg，全身血量约为4L。输血前Hb为69gL，那么全身血红蛋白含量为276g。1个单位红细胞悬液是由200ml正常人全血制备，容量约100ml。正常人Hb为120-160gL，因此1单位红细胞悬液血红蛋白约为24-32g，取中位数约28gL。假设将患者Hb由69gL提升至80gL需要X单位红细胞悬液，那么可建立如下方程式：80*（4+0.1X）=276+28X，解得X=2.2。

3.E假设至少应预充晶体液XL，由题干可得到如下方程式：0.25*（60*8%+0.6+X）=0.4*60*8%，解得X=2.28L=2280ml。

参考文献

1.中华医学会麻醉分会。2014版。中国麻醉学指南与专家共识。北京：人民卫生出版社，2014

2.Sch?chl，Herbert，C.Schlimp，andW.Voelckel.PerioperativeHemostasis.BerlinHeidelberg：Springer，2015：136-143

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4.FerrarisVA，FerrarisSP，SahaSP，etal.Perioperativebloodtransfusionandbloodconservationincardiacsurgery：theSocietyofThoracicSurgeonsandTheSocietyofCardiovascularAnesthesiologistsclinicalpracticeguideline.AnnalsofThoracicSurgery，2007，83（5Suppl）：S27

5.中华医学会麻醉分会。2014版。中国麻醉学指南与专家共识。北京：人民卫生出版社，2014

6.龙村。体外循环手册。北京：人民卫生出版社，2005

7.姚尚龙等人主译。体外循环原理与实践。北京：人民卫生出版社，2009

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