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2 其临床价值如何（第2页）

术中出血直接影响到治疗效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发。使用LCVP可使拔管时间提前，并且术后肺部并发症（包括肺不张、肺炎和肺水肿等）的发生率明显降低

［8］

。

【情景】

患者，女性，53岁，62kg，因“肝胆管癌”行“右肝叶部分切除术”，术前评估ASAⅠ级，血红蛋白浓度为126gL，凝血功能均无异常，无脑、心、肺及肾疾患。入室后采取头低仰卧位，常规监测SpO

2

、BP、ECG和HR，建立右上肢静脉通路，静脉输注乳酸钠林格液1～2ml（kg·h）。局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测心输出量（CO）和有创动脉压；行右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）。麻醉诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，潮气量420ml，呼吸频率11次分钟，呼气末二氧化碳分压为PETCO

2

30～33mmHg。麻醉维持：吸入七氟醚，静脉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼，维持BIS值40～60，间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵维持肌松。手术开始CVP维持2～5cmH

2

O（SBP均高于90mmHg）至肝实质完全离断。肝实质离断后快速输注6%羟乙基淀粉和乳酸钠林格液，将CVP恢复至正常水平。手术进行共2小时12分钟，术中出血共约410ml，尿量约200ml，术毕血红蛋白浓度为103gL，苏醒拔除气管导管后安返病房。

【提问】

1.本病例中，维持CVP在2～5cmH

2

O的目的？

2.在本病例中是如何实现低中心静脉压？

【情景解析】

1.通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，也使得肝脏体积相应缩小，有利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少。

2.目前临床上的多采用麻醉管理、液体控制、血管活性药物的应用、病人体位改变、肝下下腔静脉部分钳夹等方法以及几种方法的联合应用，来快速有效的实现控制性低中心静脉压。本病例分别应用了严格的液体限制、麻醉管理（包括呼吸管理）和体位，就达到了将CVP控制在5cmH

2

O水平以下的目的，但在平日的临床工作中，部分病人仍常常需要使用血管活性药物（如硝酸甘油）来帮助进行降中心静脉压。

【思考题】

1.控制性低中心静脉压时应将中心静脉压维持在（）

A.＜0cmH

2

O

B.0～5cmH

2

O

C.6～12cmH

2

O

D.＞12cmH

2

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