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很少低于12-15mmolL,当遭受急性酸中毒如酮症酸中毒、败血症等情况时,这类患者几乎没有缓冲储备。此类患者应用碳酸氢钠治疗可能效果欠佳,必要时透析治疗。
肾功能不全患者围术期需要纠正水电解质紊乱,防治围术期急性肾损伤和避免加重已有的肾功能不全。因此,术前准备和围术期液体管理更须足够重视。
【情景】
患者,男性,35岁,20小时前因车祸碾压致双下肢和左上肢骨折在基层医院简单包扎、输液后急诊转入××医院。入院前已给予输血4单位浓缩红细胞和1000ml林格氏溶液。入院查体:患者嗜睡,血压10258mmHg,心率138次分,呼吸28次分,心肺及腹部查体无明显异常。双下肢、左上肢肿胀明显,左足及小腿皮温低,表面有张力水泡,左足背动脉未扪及。左上肢肿胀明显,左桡动脉可扪及。患者既往体重约70kg,体健,无其他病史及过敏史。实验室检查:血气分析:pH7.12,二氧化碳分压(PCO
2
)47.5mmHg,氧分压(PO
2
)65mmHg,碳酸氢根(HCO
3
-
)18.5mmolL,碱剩余(BE)-9mmolL,氧饱和度(SO
2
)88%,K
+
6.7mmolL。血生化:尿素氮12.4mmolL,肌酐389.3μmolL,丙氨酸转氨酶238IUL,天冬氨酸转氨酶448IUL,白蛋白22.6gL,肌酸激酶(CK)7153IUL。血常规:HB107gL,WBC37.23×10
9
L,N%86.4%。尿量约50ml,茶色。入院诊断:右股骨干、左股骨髁上、左肱骨下段闭合性骨折,挤压综合征,急性肾衰竭,高钾血症,代谢性酸中毒。骨科会诊后拟急诊行左下肢血管探查术。
【提问】
1.该患者术前准备应如何进行?
2.围术期液体管理需注意哪些?
【解析】
1.该患者术前准备首要纠正高钾血症及酸中毒,同时患者还存在低血容量性休克,因此首先可给予10~20ml葡萄糖酸钙静注,稳定心肌细胞,同时积极扩容治疗,通过血液稀释降低血钾;还可给予碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素促进血钾离子转移入细胞。对于急性肾衰竭,原因可能与低血容量致肾灌注不良和挤压综合征所致横纹肌溶解、肌红蛋白尿形成有关,应在扩容恢复肾脏血流灌注的基础上给予利尿、碱化尿液。如治疗后血钾仍高于6.5mmolL,应进行床旁透析治疗。
2.该患者围术期液体管理首先应注意液体选择,扩容初期首选晶体溶液,以平衡盐溶液最为适合;由于存在肾脏功能衰竭,人工合成胶体溶液需谨慎应用。该患者受伤时间较长,下肢骨折部位潜在失血较为严重,术前补液不足,因此存在低血容量休克。该患者术前应尽快补充手术前累计液体缺失量,建议在2小时内补充,结合生命体征监测指标及时进行调整。参考计算如下:该患者禁饮食液体的缺失量约为(4×10+2×10+1×60)mlh=110mlh;股骨骨折失血约为300~1500ml,肱骨骨折失血约100~800ml,结合该患者心率>120次分和少尿,估计该患者骨折失血应在1500ml以上,补液量常为失血量的2~4倍,晶体与胶体比例为3∶1。该患者补液应为3000~6000ml,应以晶体液为主,必要时可选择白蛋白等胶体补充。术中的液体补充应包括每日正常生理需要量;禁饮食所致液体缺失量;麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少;术中失血量;第三间隙液体丢失量。补液治疗过程应严密监测血流动力学的变化,尿量监测也是反映微循环灌注改善的重要指标,应维持在每小时1mlkg以上。
参考文献
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