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五如何实施目标靶向液体管理GoalDirected Fluid TherapyGDFT其临床应用优势如何（第2页）

患者，女性，43岁，67kg，入院诊断为肝脏肿瘤，拟全麻下行右半肝切除术。入手术室后监测HR、SpO

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、有创动脉血压ABP、中心静脉压CVP；心指数（cardiacindex，CI）、SVV由FlotracVigileo监测仪提供。诱导使用丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵。气管插管后潮气量按8mlkg维持机械通气，麻醉维持使用七氟烷和瑞芬太尼。手术体位为仰卧位。手术开始后放腹水6L，此时ABP和CI下降，CVP与SVV为正常水平。麻醉医生建议降低腹水排出速度，未行补液处理。肿瘤切除过程中出血约1200ml，此时CVP为8cmH

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O，SVV为16%，麻醉医生判断病人低血容量，予以胶体1500ml输入，待血流动力学稳定后SVV为10%，认为容量已恢复正常，停止液体快速输注。

【提问】

1.上述三个情景的患者是否适用GDFT？哪些患者适用GDFT？

2.与传统补液法则相比，GDFT的优势是什么？

3.三位患者分别选择了三种不同监测设备实施GDFT，理由依据分别是什么？三种监测设备在三个情景中可否互换？

4.GDFT常用参数的低血容量诊断阈值分别是多少？

5.PVI与SVV同为机械通气相关血流动力学参数。对比情景一（使用PVI），与情景三（使用SVV），在依据这一类参数实施GDFT时需注意哪些问题？

6.术中哪些情况会造成情景二中的参数被错误解读？

7.情景三中，假如术中发现肿瘤侵犯膈肌，剔除肿瘤的过程中膈肌穿破，此时SVV是否还能正确指导GDFT？

【情景解析】

1.上述三个情景患者均适用GDFT。情景一为慢性肾衰竭患者，术前血液透析治疗后呈脱水状态，预计容量不足。适当的容量负荷有利于术中维持血压保证移植肾的灌注，有利于移植后尿量的恢复，然而过量液体会对加重肾衰竭患者的容量负担，GDFT既保证了术中适当的容量负荷，又避免了液体过量。此外还需考虑的是，慢性肾衰竭肾性高血压患者，CVP和尿量多不能作为评估容量水平的可靠指标。情景二为15岁的嗜铬细胞瘤患者，肿瘤切除前因儿茶酚胺过量表现为高血压，肿瘤切除后则表现为容量绝对不足。此类疾病导致的容量不足难以评估，所需液体量难以确定，尤其是对于未成年的患者或是更小的患儿。GDFT能有效的解决这一问题，而且比CVP反应容量更敏感。动态的GDFT指标允许液体输注以滴定的方式直至患者所需量。情景三患者术中腹水丢失量与失血量均较大，适合使用GDFT指导液体治疗。

推荐使用GDFT的病例可参考英国术后快速康复协会专家共识：

1）术后30天死亡率＞1%的大手术；

2）术中出血＞500ml的大手术；

3）开腹大手术；

4）高风险病人（年龄＞80岁、左心衰、心梗、脑血管意外或周围血管疾病病史）术后30天死亡率＞0.5%的中等手术；

5）证据表明低血容量或持续性低灌注（如：持续乳酸性酸中毒）；

6）意外出血，液体丢失，或液体需求量＞2L。

2.传统的补液通常按照4-2-1法则加第三间隙丢失量，有观点认为第三间隙不可考证，按此方法补液往往会导致术后水肿，恶心呕吐以及一些心脏或肺部并发症。GDFT一方面通过补液改善了组织灌注，保证了组织氧供，减少了因灌注不足引起的并发症，另一方面具有严格的监测手段避免了因液体过量引起的并发症。最终结果是总并发症发生率下降，死亡率下降，患者住院时间缩短，此即为GDFT的优势。

3.情景二为腔镜手术，气腹会影响机械通气相关血流动力学参数（SVV、PVI、PPV），食管多普勒超声不受气腹影响，所以情景二选择食管多普勒超声实施GDFT，情景一（使用PVI）与情景三（使用SVV）的设备不适用于情景二。SVV与PVI的区别在于，SVV以微创测量手段（动脉置管）获得，适用于术中需行有创动脉监测或已行动脉置管的病人，PVI以无创测量手段获得，更适用于有创操作禁忌或操作失败的患者。根据以上理由，可以认为PVI也适用于情景三；但如果情景一患者无需行动脉穿刺置管或置管失败，则不应选择SVV。

4.参见表2。

表2GDFT常见血流动力学指标及对比

5.在使用机械通气相关参数行GDFT时，必需满足以下几个条件：实施对象为全麻机械通气患者（无自主呼吸）；潮气量≥8mlkg；仰卧。与情景一相比，情景三使用了更合适的潮气量。

6.可能的情况有两种。第一，腔镜手术术中通常会用到的电切与电凝会影响食管多普勒超声的测量；第二，术中对嗜铬细胞瘤进行操作时，可能会导致肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，此时食管多普勒超声测得的FTc与CO升高可能与肾上腺素和去甲肾上腺素有关而与容量负荷无关，其数值不能准确反映容量水平。同理，因原发病引起CO升高，导致GDFT参数不能正确反映容量水平的还有脓毒血症性休克患者。

7.机械通气相关参数评估容量的基本原理是基于胸腔闭合且机械通气的假设之上，膈肌穿破后一侧胸腔为开放状态，此时SVV不能用于正确指导GDFT。

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