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十液体治疗中如何合理应用血管活性药物（第3页）

3.5监测血压、心率、器官脏器的灌注、四肢末梢的血运和颜色等生命体征及药物的反应，以术中监测血气分析及CVP、SVV、ScvO

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、CO、血栓弹力图等指标作为目标导向及时调整复苏方案，待循环稳定后缓慢或逐减药物输注，不要骤然停药；

3.6必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（pH＜7.2）均不能发挥应有作用；但要注意碳酸氢钠与其有配伍禁忌；有些特殊的药物配制好之后是有只有较短的有效使用时间，要注意及时更换；

3.7使用升压药时，切忌盲目加大剂量，导致血压过度升高，还应密切观察静滴速度和药物浓度，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象；

3.8使用血管活性药物时要选择正确的稀释液，需要大剂量应用血管活性药时，使用血管活性药应从低浓度开始，用药期间要严密监测血压、心率和心律的变化，调整输注速度，确保药物应用的有效剂量；

3.9使用血管收缩剂用量不宜过大，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭；血管收缩过度也可导致外周阻力升高，增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利；静脉泵注α1激动剂期间，尤其剂量较大时，应严密动态观察尿量、血乳酸含量和中心静脉血气变化，避免过度缩血管引起并发症；

3.10在纠正动脉血气指标后，静脉持续泵注较大剂量血管活性药后血压仍不理想时，应补充肾上腺皮质激素，改善心功能；并注意患者是否并发甲状腺功能低下等内分泌疾病；

3.11应用血管扩张剂的初期可能有血压下降（常降低10～20mmHg），若症状并无加重，可稍待观察，微循环改善后血压多能逐渐回升，若经观察0.5～1h血压仍偏低，应适当加用血管收缩剂提升血压；同时由于瘀积于毛细血管床的酸性代谢产物可较大量地进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱纠正；

3.12应用降压药时应注意老年患者、长期高血压合并有动脉硬化，心功能不全患者、曾有脑血管意外患者及心率缓慢患者，降压宜缓慢降，以免造成脑梗死等器官供血不足的不良反应。

综上，在围术期为维持患者理想血压及主要脏器的有效灌注，应积极使用液体治疗，但对于情况特殊，或者液体治疗效果不佳的患者还要联合使用血管活性药物，在大剂量使用血管活性药物时要严格遵守其使用规则及注意事项，同时还要熟练掌握各种血管活性药的适应征和禁忌征，严密监测患者生命体征，以避免给患者带来不必要的痛苦和伤害。

【情景】

患者，女性，36岁，身高165cm，体重68kg，无既往病史及服药式。下肢及下腹部碾压伤5小时，失血性休克2期，骨盆骨折会阴部撕裂伤并有活动性出血，当地医院以20块纱布填塞止血，双股骨骨折，双小腿脱套伤。现贫血貌，皮肤温度低，表情淡漠，病人说“口渴”，已经膀胱造瘘，无尿，入院时血红蛋白53gL，多巴胺持续静点维持血压8040mmHg，心率145bpm。

入室血压6535mmHg，心率135bpm，局麻下中心静脉穿刺置管（7Fr，双腔）和桡动脉测压，给予苯肾上腺素静脉泵注升压，CVP1.2mmHg，动脉血气分析：PH7.31、PaCO

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30mmHg、Lac3.5、BE-5.8。麻醉前快速输入6%HES500ml，红细胞悬液2u，开始麻醉诱导：芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵20mg、依托咪酯10mg。调整苯肾上腺素静脉泵注速度，维持收缩压85mmHg左右，30min后CVP8mmHg，动脉血气分析：PH7.23、PaCO

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38mmHg、Lac8.7、BE-10.2，已经开始尿液产生。麻醉期间输血8u、血浆800ml、胶体1000ml、晶体液2200ml，手术顺利，麻醉苏醒后CVP7mmHg，血压11065mmHg，心率90bpm，动脉血气分析：PH7.33、PaCO

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35mmHg、Lac2.6、BE-2.2，尿量200ml，患者生命体征平稳。

【提问】

1.遇到急症休克抢救休克，如何选择血管收缩药的种类和时机？

2.使用较大剂量血管活性药物时，有何注意事项？

3.如何防治血管活性药物的相关不良反应？

【情景解析】

1.遇到急症休克抢救休克，除休克早期外，一般选择全身麻醉，在加快输血输液治疗的同时，适当选择血管活性药物，包括血管收缩药和血管扩张药，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。①多巴胺：一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体。1～3μg（kg·min）时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2～10μg（kg·min）时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心排出量，同时也增加心肌氧耗；＞10μg（kg·min）时以血管α受体兴奋为主，收缩血管。②多巴酚丁胺：作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。近期研究显示，在外科大手术后使用多巴酚丁胺，可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克患者进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。③去甲肾上腺素、肾上腺素和去氧肾上腺素：仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。

2.血管活性药的使用应遵守相应的注意事项才能避免对患者造成伤害。①使用血管活性药物时要选择正确的稀释液；②要严格控制输注的速度，一般用微泵维持，建议经中心静脉给药；③监测血压、心率等生命体征及药物的反应；④有些特殊的药物配制好之后是只有较短的有效使用时间的，要注意及时更换；⑤血管活性药物不能与碱性药物一起使用；⑥如果代酸明显的时候一定要先纠酸，因为血管活性药物在酸性环境下是不能发挥作用的。

3.临床上血管活性药的不良反应主要有血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至威胁生命；眩晕，头痛，局部药液外渗，静脉炎。注意常见血管活性药的种类，药物特点，起效时间，注意事项及配伍禁忌，输入速度及微量泵的使用方法，正确评估药物副作用。

【思考题】

1.急症重症休克复苏可采取以下哪种措施治疗（）

A.快速扩容补液

B.麻黄碱或去氧肾上腺素升高血压

C.尽早手术止血

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