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4 右旋糖酐（第2页）

3明胶

明胶是一种来源于牛骨的胶原蛋白的多肽。目前市场上有三种：琥珀酰明胶、尿素交联明胶和氧化聚明胶，平均分子量为30KDa，经肾小球过滤。它对肾脏的损伤作用与HES相似。有研究发现明胶在心脏手术病人和败血症患者AKI发生率显著高于晶体。另外由于明胶的过敏性，其使用也受到限制。

4右旋糖酐

右旋糖酐为多糖，平均分子量范围从40kDa到70kDa，部分通过肾脏代谢，部分经胃肠道。渗透性损伤是可能的机制。其有过敏性，对凝血的影响大，使用也受到限制。

输入的液体由于其组成不同有各自的优点和潜在的问题。荟萃分析通过比较HES对盐水，明胶对林格液，明胶对白蛋白，白蛋白对林格液，没有迹象表明任何一种液体有完全的优越性。大量液体复苏的支持疗法研究表明无论大量输注晶体还是胶体都增加死亡率，液体合理输注管理比选择液体的种类更重要。大多数研究表明羟乙基淀粉溶液在死亡或肾脏替代治疗方面的影响或伤害与晶体相同。它的使用禁忌是脓毒症患者或那些存在急性肾功能衰竭风险的患者。现有的数据表明，明胶、右旋糖酐和高渗盐溶液并不比晶体有益。

【情景】

患者，男性，65岁，主因“右下肢麻木疼痛、发凉2天”收入院。患者2天前突然感觉右下肢发凉，同时感觉轻度疼痛，自行休息，未及时就医，1天前疼痛加重，明显麻木感，右下肢无力，但始终无胸痛、胸闷及呼吸困难。患者急诊就医，超声显示：右股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉内低回声充填，未探及血流多普勒信号。急诊以“右下肢动脉栓塞、右下肢坏死、高血压、房颤”收入院。

入院查体：心率100次分，呼吸25次分，血压150100mmHg，体温36.5℃，一般状况差，右下肢皮肤颜色青紫，皮温低，右股动脉未触及搏动，右下肢肌力Ⅱ级。辅助检查：超声心动提示左房、左室扩大，EF50%。血液检查未见明显异常。

诊疗过程：急诊行右下肢动脉取栓探查术。术中经探查，无法保留患肢，行右大腿截肢术。手术时间1小时，术后返回ICU，出现低血压，给予血管活性药物仍维持欠佳，波动于60～8030～50mmHg，实验室检查提示血肌酐165μmolL，血尿素氮7.82mmolL。给予抗感染等支持治疗。患者术后第2天出现尿量下降，血肌酐378μmolL，给予患者连续肾脏替代治疗（CRRT）1周后，肾功能逐渐好转，循环稳定，转回普通病房，最终患者顺利出院。

【情景问题】

1.患者入ICU后最终的诊断是什么？

2.该患者返回ICU后为什么出现低血压？

3.应该如何进行液体治疗预防术后急性肾损伤？

【情景问题解析】

1.患者术后入ICU后最终的诊断是急性肾损伤（AKI）患者术后返回ICU出现血压下降，血肌酐及尿素氮显著升高，提示肾功能受到一定损伤。术后第二天出现尿量下降是肾脏受损，肾小球滤过率下降的表现；而且血肌酐较术后升高1倍以上，也说明肾脏功能异常，给予肾脏替代治疗，肾功能好转。因此最终诊断为术后急性肾损伤。

2.患者回到病房出现低血压是由于血容量不足，因为入ICU后麻醉手术中给予的液体（晶体）经肾脏形成尿液的代谢而减少，一方面晶体渗透压低，输液后进到组织间，也造成了血管内容量相对不足，术后出现低血压，在血容量不足的情况下给予血管活性药物并不能使血压得到改善。术后低血压是容量不足造成，从而造成肾前性的肾脏供血不足，肾功能的损伤。

3.ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8%～67%，ICU中急性肾损伤并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%。AKI严重程度与死亡率呈线性相关，AKI需要RRT治疗是住院患者死亡率的独立风险因素。老龄、心脏疾病、糖尿病、既往有慢性肾脏病等都是ICU发生AKI的危险因素。结合这个病例可从以下几个方面预防ICU的AKI：

（1）治疗前评估肾功能：要注意病史，包括老年人、心脏病、慢性肾脏病、糖尿病、对肾脏有毒性的药物、脓毒血症等。

（2）要注意术后的容量问题，计算好入量，选用平衡液并根据情况晶体胶体合用。晶体扩容作用小，主要补充电解质，胶体扩容效力高，能维持有效血容量，晶胶结合保证了液体治疗的容量效力，使肾脏得到良好的灌注，从而保护了肾脏的正常生理功能。

（3）抗感染治疗注意药物的肾毒性，选择对肾脏毒性小的药物。

（4）如发生脓毒血症会造成全身毛细血管渗漏，液体外渗，应避免使用胶体，积极治疗脓毒血症。

参考文献

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