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八患者术后何时可以进饮如何正确评估进饮时机及进饮量（第1页）
“围术期液体管理核心问题解析（..）”！
八、患者术后何时可以进饮？如何正确评估进饮时机及进饮量？
（童建斌）
麻醉苏醒程度结合手术类型可较好地判断患者术后的进饮时机和进饮量。行非胃肠道手术的健康患者，麻醉苏醒（steward评分≥5分，见附件）且无外科或其他禁忌证情况下，术后4小时内尽早允许进饮；胃肠道手术的患者24小时内可允许进饮。进饮时，以清水作为首试液体，以0.5～1mlkg为起始量，如无呛咳、呕吐等不适，可按照患者意愿逐渐增加，但应避免一次大量饮水以防发生呕吐。
【情景】
患者，男性，7岁，身高132cm，体重34kg，双耳鼓室置管术后1年，因双耳混合性聋入院，诊断分泌性中耳炎。既往体健，拟于全身麻醉下行耳内镜下双侧鼓膜切开+鼓室置管术。患儿术前血常规，电解质，肝肾功能，ECG，胸片检查均正常；耳内镜检查示：分泌性中耳炎，双耳混合性聋，平均阈值：右耳57dB，左耳48dB。患儿术前晚12点后禁饮禁食，手术当日9点10分开始全身麻醉诱导，咪达唑仑1.5mg，维库溴铵3mg，芬太尼0.1mg，丙泊酚50mg，术中采用七氟烷吸入，瑞芬太尼泵注维持麻醉，手术结束前9点40分追加芬太尼0.05mg并停用吸入及瑞芬太尼；9点45分手术结束转入PACU，术中无明显失血，输液约200ml。10点05分患者苏醒，测试肌力Ⅴ级，予以拔管，拔管后患儿哭闹，诉口渴，要求饮水。
【提问】
1.患者此时能否饮水，为什么？
2.如何评估进饮的时机及进饮量？
3.不同类型手术后患者进饮时机是否有所不同？
【情景解析】
1.长久以来，为了减少术后恶心呕吐、误吸或肠瘘等并发症，临床上以肛门排气作为患者胃肠功能恢复的指标、术后进食进饮时机的选择指征。然而，近来随着快速康复外科（ERAS）理念的深入，人们开始重新审视患者术后的进饮时机和进饮量的选择。在小儿患者的研究中，RohlfingML等回顾性地研究了473名全身麻醉下行日间扁桃体切除术的儿童患者，发现在术后至出院期间（1.68h～14.25h）内均饮用了不同剂量清水（0.7～66.7mlkg）的患者中，饮水量与术后并发症相关的再入院率无明显相关。ChauvinC等发现接受日间手术的6月至4岁小儿在术后早期（平均3小时）给予口服液体减少了呕吐的发生率及术后阿片类药物的使用。以上研究均表明给予患儿术后早期饮水完全可行。该患儿术前禁饮时间长，由于手术时间短，术中液体输注不充分，目前为欠容状态，应加快液体输注速度。同时患者目前神志清醒，肌力Ⅴ级，咳嗽功能恢复，且有意愿饮水，可尝试予以少量饮水。
2.静脉麻醉药物的应用影响了患者吞咽功能，使其在完全清醒前可能因呛咳造成误吸或气道堵塞。KerzT等人通过纤维内窥镜检查发现全身麻醉下行颅内手术或腰椎手术患者在拔管后90分钟时，其吞咽功能均无异常。YinXR等研究了983例全身麻醉下行非胃肠道手术的患者，尝试在患者麻醉完全苏醒（标准主要为意识清醒、肌力Ⅴ级、咳嗽及吞咽反射恢复）后即给予0.5mlkg饮水，明显减少患者口咽部不适，提高满意度而并未增加胃肠道并发症。现患儿已恢复意识，肌力Ⅴ级，咳嗽功能恢复，且有意愿饮水，可尝试予以少量饮水；如患者耐受，则可按照患者意愿逐渐增加。
3.2011年欧洲麻醉学会指南推荐成人及儿童择期手术后应根据患者意愿尽早恢复进饮；LambertE等提出患者术后营养摄入无需打断，如患者无并发症，应根据患者的耐受情况于术后24小时内尽早恢复经口液体及食物的摄取，理想状态是术后4小时内恢复。2011年NICE剖宫产术指南也提出感觉良好、无并发症的产妇如口渴或饥饿，可以进饮或进食而无明确时间限制；2014年上消化道肿瘤手术患者营养管理实践指南中建议如无肠道完整性及功能的限制，同时患者吞咽功能恢复，则腹部大手术后24小时内患者应开始进饮。综合以上指南意见，应根据麻醉苏醒程度结合手术类型判断患者术后的进饮时机和进饮量。行非胃肠道手术的健康患者，麻醉苏醒（steward评分≥5分）且无外科或其他禁忌证情况下，术后4小时内尽早允许进饮；胃肠道手术的患者24小时内可允许进饮。进饮时，以清水作为首试液体，以0.5～1mlkg为起始量，如无呛咳、呕吐等不适，可按照患者意愿逐渐增加，但应避免一次大量饮水以防发生呕吐。
【思考题】
1.患者术后早期合并哪种情况时不宜进饮（）
A.伤口疼痛
B.恶心、呕吐不适
C.嗜睡
D.无法主动咳嗽
2.无并发症的剖宫产术后产妇，其术后饮水的时机为（）
A.肠道排气后
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