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3 麻醉手术期间液体管理（第2页）

4肾移植术中的容量监测

4.1平均动脉压

MAP是移植肾血流灌注的决定因素，稳定的MAP移植肾充盈最佳，排尿时间最短的保证。肾移植手术中应维持MAP在基础值的±20%左右，大多数患者大概在70～90mmHg。对术前血压较高的患者，再灌注后为保证肾脏充盈，MAP的应维持相对高的水平（＞90mmHg）。

4.2中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）

多数医院目前没有常规放置中心静脉导管。如果放置了中心静脉通道，CVP可维持在12～14mmHg，如有充血性心衰可降低至8～12mmHg。

4.3功能性血流动力学监测（functionalhemodynamicmonitoring，FHM）

FHM和传统的静态监测不同，是以心室每搏输出量周期性变化的程度作为衡量标准，以此预测和评估循环系统对液体负荷的反应性，进而对血容量状态进行判断。其相应的指标反映了某一时间段血容量、血压、血流速或腔静脉直径的变化率，包括收缩压变异率、每搏量变异率、脉压变异率等。FHM指导的目标导向性液体治疗对高危患者可以减少围术期并发症，延长存活时间，为肾移植患者围术期容量治疗提供了新的视角。但目前临床上的应用证据还不充分。

4.4食管超声（transesophagealechocardiography，TEE）和肺动脉导管（pulmonaryarterycatheter，PAC）

TEE和PAC监测不是肾移植手术的常规监测，仅在肾移植患者伴有其他对液体治疗要求更为精确的疾病如心功能不全、肺动脉高压或严重瓣膜疾病时使用。或在心-肾、肝-肾、肺-肾联合移植时使用。TEE监测能较为准确的持续直观评估心室容量、心脏功能并评算肺动脉压力。

PAC由于其放置的困难和风险目前很少使用，也有证据显示PAC的放置和监测并不提高患者的预后指标。

【情景】

患者，男性，46岁，体重82kg，诊断：1.慢性心功能不全2.慢性肾功能不全，拟行肾移植手术。患者有高血压病史，超声心动图提示全心增大，左室收缩功能值明显降低。目前每周规律行三次透析治疗。

入室后有创动脉血压约190110mmHg，插管后建立中心静脉通道，CVP14cmH

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O。诱导后约1h，患者中心静脉压由14cmH

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O升高至22cmH

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O，血压8540mmHg，行食管超声检查发现右心房室偏大，容量负荷较重，处理后CVP降至15cmH

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O左右。移植肾动脉开放前，麻醉医师将MAP从80mmHg升高至100mmHg左右，CVP15cmH

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O，肾脏灌注充盈较好。手术历时4.5小时，输入液体2800ml。

【提问】

1.肾移植患者术前行透析治疗的作用和风险？

2.术中发生低血压的原因？应如何处理？

3.麻醉医生升高MAP的原因是什么？

【情景解析】

1.尿毒症患者肾移植前应该行规律透析，透析治疗对纠正氮质血症、控制容量负荷过重、酸中毒、高钾血症和肺水肿等非常重要，术前透析也提高血小板功能并防止出血，并增加患者对手术和麻醉的耐受力，一般建议在肾移植术前一天进行一次透析。但要密切观察患者，注意可能发生容量不足、电解质紊乱、心律失常、出血和急性神经功能损害等风险。

2.患者术中低血压发生时CVP高，结合患者病史和食管超声结果，提示心功能不全，容量负荷过重，限制液体输入同时，应给予强心药如洋地黄或米力农等。

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