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1 心脏手术患者的液体管理（第2页）

患者术前一天晚7点钟后再未进食，晚11点钟后再未饮水。术前未给予静脉补液。手术当天早8点接入手术室，建立外周静脉通路后，给予500ml乳酸林格液静脉滴注。连接心电监护，局麻下行左侧桡动脉穿刺，建立有创动脉血压监测。初始心率75次分，血压12070mmHg。麻醉诱导给予长托宁0.8mg，咪达唑仑5mg，丙泊酚80mg，芬太尼0.5mg，罗库溴铵50mg，经口插入ID7.5mm单腔气管导管。麻醉后心率60次分，血压10060mmHg。行右侧颈内静脉穿刺置管，测得CVP为6mmHg。给予500ml万衡经中心静脉滴注。麻醉维持间断吸入1%～1.5%七氟醚，静脉持续泵注丙泊酚2mgkgh，顺式阿曲库铵3ugkgmin，瑞芬太尼0.3ugkgmin。采用无血CPB预充技术，预充乳酸林格液1500ml，体外循环开始20分钟后测HCT0.32，体外循环期间额外补充1000ml乳酸林格液。主动脉阻断时间77分钟，CPB时间111分钟。体外循环中尿量600ml，超滤量2100ml。手术顺利，麻醉平稳，顺利撤离体外循环。术中出血量约200ml，术中总的尿量700ml。

【提问】

1.根据患者术前禁食禁饮时间计算患者液体缺失量是多少？应选择什么类型液体补充？

2.麻醉诱导后血压下降考虑是什么原因？应当如何处理？

3.该患者是否可采用无血CPB预充技术？预充1500ml晶体液后，转流时患者HCT估计值是多少？

【情景解析】

1.该患者体重82kg，术前禁饮时间为9小时，根据人体每日生理需要量（表2）算得该患者因禁食禁饮缺失的液体量=［10×4+10×2+（82-20）×1］mlh×9h=1098ml。理论上该液量应在麻醉开始后2h内输完，实际工作中根据患者心率、血压、中心静脉压、心功能等行相应调整。此部分液体缺失量应以晶体液补充。

表2人体每日生理需要量

2.麻醉诱导后血压下降与麻醉药物的扩血管作用相关。血压下降未超过基础血压的20%时，可通过调整补液速度待其改善；血压下降超过基础血压的20%时，除了调整补液速度外，还可使用小剂量α受体激动剂收缩血管，增加外周血管阻力，提高血压。

3.患者为中年男性，一般情况良好，除手术疾病外无其他并发症，术前Hb和HCT正常，可采用无血CPB预充技术。转流时HCT=（82×7.5%×1000×0.42）（82×7.5%×1000+1500+1000）=0.30

【思考题】

1.心脏手术患者术中血压低，中心静脉压不高，5-10分钟内经静脉给予晶体液250ml，血压升高，中心静脉压不变，提示什么（）

A.心功能不全

B.血容量过多

C.血容量不足

D.外周血管张力降低

2.术中血气显示患者Hb69gL，Hct0.20，该患者体重约为50kg，现要将患者Hb提升至80gL，应至少输入（）单位红细胞悬液？

A.1.5

B.2

C.2.5

D.3

3.一个60kg的男性患者，术前Hct0.40，CPB前共输入液体600ml，要使CPB转流时Hct≤0.25，至少应预充的晶体液为（）

A.1000ml

B.500ml

C.2000ml

D.2500ml

【思考题答案及解析】

1.C术中血压低中心静脉压不高，可能是心功能不全所致，也可能是容量不足。二者相鉴别可采用容量负荷试验，补液后血压升高提示容量不足，血压无变化而中心静脉压增高提示心功能不全。

2.C一个成年人全身血量约为体重的8%，该患者体重50kg，全身血量约为4L。输血前Hb为69gL，那么全身血红蛋白含量为276g。1个单位红细胞悬液是由200ml正常人全血制备，容量约100ml。正常人Hb为120-160gL，因此1单位红细胞悬液血红蛋白约为24-32g，取中位数约28gL。假设将患者Hb由69gL提升至80gL需要X单位红细胞悬液，那么可建立如下方程式：80*（4+0.1X）=276+28X，解得X=2.2。

3.E假设至少应预充晶体液XL，由题干可得到如下方程式：0.25*（60*8%+0.6+X）=0.4*60*8%，解得X=2.28L=2280ml。

参考文献

1.中华医学会麻醉分会。2014版。中国麻醉学指南与专家共识。北京：人民卫生出版社，2014

2.Sch?chl，Herbert，C.Schlimp，andW.Voelckel.PerioperativeHemostasis.BerlinHeidelberg：Springer，2015：136-143

3.Hensley，FrederickA，D.E.Martin，andG.P.Gravlee.Apracticalapproachtocardiacanesthesia.Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins，2008：535-539

4.FerrarisVA，FerrarisSP，SahaSP，etal.Perioperativebloodtransfusionandbloodconservationincardiacsurgery：theSocietyofThoracicSurgeonsandTheSocietyofCardiovascularAnesthesiologistsclinicalpracticeguideline.AnnalsofThoracicSurgery，2007，83（5Suppl）：S27

5.中华医学会麻醉分会。2014版。中国麻醉学指南与专家共识。北京：人民卫生出版社，2014

6.龙村。体外循环手册。北京：人民卫生出版社，2005

7.姚尚龙等人主译。体外循环原理与实践。北京：人民卫生出版社，2009

8.HimpeD.Colloidsversuscrystalloidsasprimingsolutionsforcardiopulmonarybypass：ameta-analysisofprospective，randomisedclinicaltrials.ActaAnaesthesiolBelg.2003，54（3）：207-215

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