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第二节 术前筛选及器械准备（第1页）

“主动脉及周围血管介入治疗学（..）”！

第二节

术前筛选及器械准备

一、术前筛选

TAVR前筛选包括临床评估及影像学评估。临床因素评估包括：①是否需要瓣膜置换术；②是否为外科手术禁忌或高危；③有无TAVR禁忌证。

影像学评估是TAVR前评估的重点，包括主动脉瓣膜、主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，判断是否适合TAVR及置入瓣膜的型号。评估手段如下。①经胸超声心动图或经食管超声心动图可评估心脏形态、功能、瓣膜功能及解剖、主动脉根部的解剖。部分患者瓣环的形态为椭圆形，使用常规二维超声心动图从单一切面测量瓣环不够准确，三维超声心动图可弥补该缺陷。②多排螺旋计算机体层显像（multislicespiralputedtomography，MSCT）通过三维重建，可以多切面测量瓣环内径，观察瓣环的形状，并可在瓣环平面测量瓣环的周长继而计算瓣环内径。对于形态非圆形的瓣环，这种方法更为准确。此外，MSCT在评估是否合并冠状动脉疾病、瓣膜钙化程度、外周血管通路以及测量冠状动脉高度等方面也极具价值。③动脉造影主动脉造影测量主动脉瓣环、主动脉内径以及冠状动脉高度等方面均不够准确，目前主要用来评估血管入路的情况。冠状动脉造影可用来准确评估是否合并冠心病。

目前，国内TAVR多使用自膨胀式主动脉瓣膜，一般解剖要求为：入路血管最窄内径≥6mm、无严重扭曲，预计输送鞘管能通过；主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求；瓣环平面与躯体横断面的角度（即瓣环夹角）合适；冠状动脉高度>10mm；主动脉瓣钙化程度适中；无严重的冠状动脉狭窄。其中，主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据。

二、器械准备

目前国际上最具代表性的主动脉介入瓣膜产品有两种：Edward-Sapien球囊扩张式瓣膜和自膨胀式Core-Valve瓣膜。Edward-Sapien瓣膜，瓣膜支架材料为医用不锈钢管，人工瓣叶材料为经处理的牛心包，三个瓣叶手工缝制在激光雕刻的管状支架上（图43-1A）。新一代Edwards-Sapien-XT瓣膜（图43-1B）较之前瓣膜有所改进，支架采用钴铬合金材料，该支架更为坚固，体积更小，压缩性更好，最小可通过18F鞘管输送。重新设计的瓣膜确保在压力较低时瓣膜也能关闭，同时耐久性也增加。密封袖口也变得更高以减少瓣周漏的发生。该瓣膜目前有20、23、26和29mm等型号。最新的第3代瓣膜Edwards-Sapien3较之前又有所改进，加强防瓣周漏设计，瓣膜可以通过口径较小的16F导管，增加了股动脉的通过率。瓣膜通过专用的压缩器压缩于输送系统球囊上（图43-1C），然后被输送到主动脉瓣环处，通过扩张球囊后将支架展开、固定。

CoreValve瓣膜属于自膨胀式介入瓣膜。支架由镍钛记忆合金制成，人工瓣膜材料为经处理后的猪心包，呈三叶式。该镍钛合金支架在冰盐水下可以变软塑形，在温度较高条件下（体温下）变硬恢复原状。瓣叶阀门和密封袖口由猪心包构建。该瓣膜冷却后压缩到输送鞘管内，送至主动脉瓣瓣膜处，然后随着输送外鞘的外撤，瓣膜支架遇到温度较高血液后自动展开后固定于主动脉瓣环处。该瓣膜由流入道、流出道、功能部三部分组成的（图43-2）。CoreValve瓣膜目前有23、26、29和31mm等型号。新一代系统Core-Valve瓣膜EvolutR有很大改进，包括具有可回收功能、防瓣周漏设计、可通过内径更小（14F）。

图43-1

图43-2CoreValve瓣膜的分区

流出道部：嵌入主动脉根部，防止支架移位以及摆动。功能部：含有瓣环上的瓣叶结构，起到瓣叶功能的作用；网口较粗，内径较流入道部减少4~5mm，设计上能避免堵塞冠状动脉开口。流入道部：嵌入左室流出道及瓣环内，起到锚定作用，防止瓣膜移位；含有裙布（skirt），减少瓣周漏

目前，国内应用较多的国产瓣膜，包括VitaFlow瓣膜（图43-3A）及Venus-A瓣膜（图43-3B）也是自膨胀式瓣膜，设计类似CoreValve瓣膜。经心尖置入J-Valve瓣膜也有一定应用（图43-4）。

图43-3国产VitaFlow瓣膜和

图43-4国产J-Valve瓣膜

CoreValve瓣膜需要18F引导鞘管，Edwards-Sapien瓣膜需要专用18F引导鞘管。起初，术后动脉穿刺口采用外科医师人工缝合，随着Prostar

TM

和Proglide

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采用，内科医师也可以缝合血管穿刺点。其他需要准备器械包括：超硬导丝[如AmplatzExtra-stiff0.035英寸（0.89mm），260cm或者Lunderquist英寸（0.89mm），260cm]、Z-Med瓣膜扩张球囊导管、Terumo直头超滑导丝[0.032英寸（0.81mm），260cm]、临时起搏器及起搏导管、AmplatzL导管[0.035英寸（0.89mm），150cm]常规“J”形造影导丝、耐高压延长管、高压注射器（或加压泵）等。

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