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三其他特定的创伤及应激相关障碍（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第五节

其他应激障碍

一、反应性依恋障碍

反应性依恋障碍（reactiveattachmentdisorder，RAD）指发生于儿童期，以社会关系形式的持续异常，伴有相应的情绪障碍，并与环境变化有关等为主要表现的一组综合征。

（一）病因

DSM-Ⅳ-TR和DSM-5都指出“病理性照顾”是反应性依恋障碍的致病因素，主要包括对情感的持续忽视、身体虐待、多次变换照料者、父母酒精依赖或药物滥用、父母有精神疾病。另外，自身的个体差异，如个体对接收到的环境信息的认知加工能力和基因遗传等也与反应性依恋障碍的形成有关。

（二）临床表现

儿童反应性依恋障碍主要表现是在儿童5岁以前与领养者的关系形式的异常，包括通常不在儿童身上出现的适应不良的表现，这种表现是持续性的，但在环境出现重大变化时亦可有所表现。这种儿童多表现难以安抚的紧张恐惧，与其他儿童关系不佳，攻击别人及自伤以及可怜兮兮等。有时可见发育的延迟。这种儿童的社会关系形式即社交行为表现明显的矛盾性，特别是在分别或重逢时。如幼儿一方面投向领养者，但眼睛又看着别处，给人一种既要又不要的感觉，同时他们还拒绝领养者或他人的安慰而表现出紧张恐惧和攻击行为。有时则表现得可怜兮兮的样子，缩在一隅。甚至有的患儿表现出对自己或他人的攻击行为。另外，这种患儿可能表现出与其他同龄儿童的交往兴趣，但其冷淡的面部表情又妨碍了儿童间的这种交往。

（三）诊断与鉴别诊断

反应性依恋障碍的诊断除对儿童进行全面的精神检查外，还应观察母子互动以及对父母进行精神评估。若父母同意，家访可能会更全面的了解病史资料。还需进行全面的体格检查，以排除精神发育迟缓、神经系统疾病、躯体虐待、营养不良等疾病。参照最新的DSM-5诊断标准，反应性依恋障碍的诊断标准如下。

A.对成人照料者表现出持续的抑制性的情感退缩行为模式，有以下两种情况。

1.儿童痛苦时很少或最低限度的寻求安慰。

2.儿童痛苦时对安慰很少有反应或反应程度很低。

B.持续性的社交和情绪障碍，至少有下列2项特征。

1.对他人很少有社交和情感反应。

2.有限的正性情感。

3.即使在与成人照料者非威胁性的互动过程中，原因不明的激惹、悲伤、害怕的发作也非常明显。

C.儿童经历了一种极度不充足的照顾模式，至少有下列1项情况。

1.社交忽视或剥夺，以持续的缺乏由成人照料者提供的以安慰、激励和喜爱等为表现形式的基本情绪。

2.反复变换主要照料者，从而限制了形成稳定依恋的机会（如寄养家庭的频繁变换）。

3.成长在不寻常的环境下，严重限制了形成选择性依恋的机会（如儿童多，照料者少的机构）。

D.假设诊断标准A的行为障碍是由于诊断标准C的照料情况所致（如诊断标准A的障碍开始于诊断标准C的缺乏充足的照料之后）。

E.不符合孤独症（自闭症）谱系障碍的诊断标准。

F.这种障碍在5岁前已明显出现。

G.儿童的发育年龄至少为9个月。

标注病程：

持续性：此障碍已存在12个月以上。

标注严重程度：

当儿童表现出此障碍的全部症状，且每一个症状呈现在相对高的水平上，则此反应性依恋障碍需被标注为重度。

反应性依恋障碍需与以下几种疾病相鉴别。①孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder，ASD）的疾病相鉴别。孤独症患者除存在社会交往障碍外，交流能力也存在质的损害，其对言语或非言语表达的理解能力较差，仪式动作、刻板行为、自寻刺激、自我伤残、奇怪行为等常见。②与精神发育迟滞（mentalretardation，MR）相鉴别，精神发育迟滞的患儿主要是智力明显低于同龄人的平均水平，如阅读能力、抽象思维等方面的能力差，但轻中度的精神发育迟滞的患者能够建立稳定的社会关系。

（四）治疗

改变不良的教养方式，将儿童置于良好的养育环境下，目前主要的治疗手段有基于改善提升亲子关系的二元发展心理治疗、亲子互动治疗、认知行为治疗、药物治疗、艺术治疗等等，症状可有好转。

病例：

患儿，男，5岁半。10个月之前一直由母亲抚养，跟母亲的依恋关系很好，10个月之后由奶奶抚养，奶奶患高血压病，担心自己摔倒会伤及孙儿，故从来不抱患儿。待患儿会走路后，奶奶对患儿的行为有诸多限制。渐渐地患儿和奶奶在一起时显得拘谨，不敢说话，和父母在一起时也逐渐变得拘束，不许父母亲吻自己，晚上睡觉不许妈妈陪着。在公共场合表现为退缩、害怕。3岁上幼儿园后，教师反映患儿拒绝与其说话，跟小朋友玩耍时有冲动行为，被别的小朋友伤害后不会告诉父母。近半年来患儿不愿上幼儿园，不愿去奶奶家，只要奶奶在，患儿就沉默，即使跟父母也不说话。家族中无精神疾病患者及类似家族史。通过心理评定，找出家长育儿方面存在的问题以及孩子需要解决的问题。对父母进行指导，通过亲子游戏互动，让患儿感受父母的爱抚。解决孩子在社交中的矛盾心理，治疗师与患儿建立亲密关系，解决孩子的矛盾心理，并及时纠正给予正确指导，通过游戏让患儿学习正确的人际交往模式。之后患儿逐渐变得爱说话，胆子也变大了。经过数次治疗，患儿能够与小朋友一起玩耍并且能够跟爷爷奶奶正常交流了。

二、去抑制性社会参与障碍

（一）病因

1.社交忽视或剥夺：

如对儿童成长过程中的情感需求或身体上的需求予以忽视，照料者与儿童之间没有情感交流、躯体上的接触等等。

2.反复变换主要照料者：

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