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一治疗目标（第5页）

完全睡眠剥夺是一种非药物治疗手段，通过让抑郁障碍患者整夜不眠并持续到次日，能够对60%的抑郁障碍患者产生迅速的抗抑郁作用，虽然有时很难让患者保持持续的觉醒，而后半夜睡眠剥夺（部分睡眠剥夺）则让患者在凌晨1～2点间醒来，并保持觉醒至少到当日晚上8点。部分睡眠剥夺和完全睡眠剥夺一样迅速、有效，而且更容易被抑郁障碍患者接受。其机制可能通过诱导海马神经发生而产生作用。由于抑郁障碍患者睡眠剥夺治疗后疗效并不持久，容易复发，因此睡眠剥夺治疗在临床上只是作为一种增效手段。另外，运动、针灸、中药（如逍遥散、解郁丸）等也可以作为抑郁障碍的辅助治疗方法，具有一定的临床疗效。

八、难治性抑郁

在抑郁障碍患者中，有20%～30%经抗抑郁药物治疗无效或效果不佳，属于难治性抑郁（treatment-resistantdepression，TRD）。目前难治性抑郁被定义为：在经过2种或多种抗抑郁药足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率

1.强化初始治疗

对于使用抗抑郁药物治疗的患者，当药物治疗剂量还没有达到治疗上限时，提高药物剂量是合理的选择；对治疗表现出部分反应的患者，尤其是对具有人格障碍和显著的心理社会应激源特征的患者，可以考虑延长抗抑郁药治疗时间（如4～8周）。对于接受心理治疗的患者，如治疗无效或无法承受治疗，同样需要监测并调整治疗方案。

2.联合药物治疗

（1）联合一种非MAOI类的、作用机制不同的抗抑郁药。

（2）加用锂盐、甲状腺素、第二代抗精神病药。

（3）加用抗惊厥药、ω用抗脂肪酸、叶酸、精神兴奋剂（如莫达芬尼）。

（4）如果患者存在明显的焦虑或失眠症状，可加用抗焦虑药或镇静催眠药，包括苯二氮

类药物、丁螺环酮或选择性γ-氨基丁酸（GABA）激动剂类安眠药（如唑吡坦和佐匹克隆）。

3.联合心理治疗

当患者存在人格、认知、行为等方面问题时，或存在较为明显的社会应激事件时，可在药物治疗基础上联合心理治疗。常用的心理治疗方法有支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗等。一些meta分析显示，心理治疗和药物治疗联合对抑郁障碍的疗效优于单一治疗。

4.联合物理治疗

对于药物治疗效果不佳的患者，电休克治疗（ECT）是最有效的治疗形式。对于那些对药物疗效欠佳、不能耐受或存在严重自杀风险的患者尤其适用。对于经过多种治疗（包括ECT）均无效的患者可考虑重复经颅磁刺激（rTMS）或迷走神经刺激治疗（VNS）。

九、特殊人群抑郁障碍的治疗

1.儿童青少年期抑郁障碍

由于儿童青少年抑郁障碍治疗措施相关的疗效与安全性依据相对较少，选择治疗方法也较为困难，而且有研究显示抗抑郁药可能增加少年儿童自杀的行为，因此针对儿童青少年患者的治疗与一般常规治疗原则并不完全一致。目前在临床实践中应坚持抗抑郁药与心理治疗并重的原则。心理治疗适合不同严重程度的儿童青少年抑郁障碍患者，有助于改变认知，完善人格，增强应对困难和挫折的能力，最终改善抑郁症状，降低自杀率，减少功能损害。规范、系统的认知行为治疗和人际心理治疗对于儿童青少年抑郁障碍有效，支持性心理治疗、家庭治疗也有一定疗效。轻度抑郁障碍患者如果6～12周心理治疗后抑郁症状无明显改善，通常提示需合并抗抑郁药物。

目前还没有一种抗抑郁药对儿童和青少年绝对安全，TCA类抗抑郁药物对儿童抑郁障碍疗效欠佳，且不良反应较多，故SSRI类药物可作为儿童青少年抑郁障碍的首选治疗药物。氟西汀是FDA最早批准用于治疗儿童青少年抑郁障碍的SSRI类药物，适用于7岁以上儿童，其疗效和安全性证据较为确切。此外，艾司西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰也是国外儿童青少年抑郁障碍的一线用药，疗效和安全性方面有循证医学证据支持。其他抗抑郁药物，因缺乏对儿童青少年抑郁障碍疗效和安全性的充分证据，临床实践中应谨慎使用。

用药应从小剂量开始，缓慢加至有效剂量。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少不良反应的发生。抗抑郁药与18岁以下儿童青少年自杀相关行为（自杀未遂和自杀观念）和敌意（攻击性、对抗行为、易怒）可能有关，使用时应密切监测患者的自杀及冲动征兆。对于病情危重，可能危及生命（如自杀倾向或木僵、拒食等），采用其他治疗无效的青少年患者（12岁以上）可采用MECT治疗。

2.老年期抑郁障碍

老年抑郁障碍的治疗较为复杂，药代动力学研究表明老年人胃肠道血流减少。虽然不影响脂溶性药物的吸收，但会造成多数药物的达峰时间推后，半衰期延长。因为老年人脂肪含量增加，使药物分布容积增大。肝肾功能减退导致排泄能力下降，肝功能下降导致合成血浆蛋白减少而使血浆游离药物浓度增加。此外，老年人因存在药效学改变，中枢神经系统对药物更加敏感，不良反应明显增加。由于常伴有躯体疾病而服用其他药物，老年人使用抗抑郁药物时，各种药物之间相互作用问题也应予以重视。除遵循抑郁障碍的一般治疗原则外，还需注意老年人的病理生理改变以及社会地位改变的影响，定期监测患者躯体功能状况。

治疗老年抑郁障碍首选SSRI类药物，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等，除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗。SNRI类药物也可用于老年抑郁障碍治疗，代表药物为度洛西汀、文拉法辛，其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压改变。NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴有失眠、焦虑症状的老年抑郁障碍患者。应慎用三环类抗抑郁药，此类药物有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，且与其他药物相互作用较多，不良反应较为严重。

目前对于老年人联合用药的相关证据尚不充分。可结合个体情况慎重选用，对难治性的老年抑郁障碍患者可优先考虑。可小剂量联合应用第二代抗精神病药物物，如利培酮、喹硫平、阿立哌唑、氨磺必利等治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用。老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成人患者，缓慢加量，密切观察对药物的耐受程度。心理治疗能改善老年抑郁障碍患者的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，常用的方法包括认知行为治疗、人际心理治疗以及精神动力治疗。MECT适用于老年抑郁障碍中自杀倾向明显者、严重激越者、拒食者以及抗抑郁药无效者，同时无严重的心、脑血管疾患，也适用于老年抑郁障碍的维持治疗。

3.孕产期抑郁障碍

孕产期抑郁障碍是指女性在妊娠期或产后4周内出现抑郁情绪，严重患者可出现精神病性症状。根据其发生时间不同可分为妊娠期抑郁障碍和产后抑郁障碍。

（1）妊娠期抑郁障碍

妊娠期抑郁障碍多在孕期的前3个月与后3个月发生，前3个月可表现为早孕反应加重，并有厌食、睡眠习惯改变等；后3个月可表现为持续加重的乏力、睡眠障碍及食欲下降、对胎儿健康及分娩过程过分担忧等。妊娠期高达50%的女性出现抑郁症状，10%～16%满足抑郁症的诊断标准。

处理妊娠期抑郁时，权衡治疗和不治疗对母亲和胎儿的风险很重要，应向患者及家属讲清楚抗抑郁治疗与不治疗的风险与获益。治疗应根据抑郁的严重程度、复发的风险、尊重孕妇和家属的意愿来进行调整。目前抗抑郁药在孕期使用的风险与安全性尚无最后定论。通常来讲，症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可，如既往有过轻中度发作，可给予认知行为治疗和人际关系心理治疗。重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁药治疗，当前孕妇使用最多的抗抑郁药是SSRI类，应尽可能单一药物并考虑患者既往治疗情况。在孕期前3个月不宜使用抗抑郁药，除非明显利大于弊才谨慎使用，产前要适量减少用药或停药，减少产时胎儿呼吸、神经肌肉异常反应的风险。妊娠期用药还应参考循证医学证据，参照孕期抗抑郁药使用分级，尽量选择对胎儿影响小的药物，如B类药物。关于妊娠期使用抗抑郁药后产生的不良事件主要涉及胎儿发育、新生儿发育和长期发育三个问题。除帕罗西汀外，孕期使用SSRI类抗抑郁药并未增加患儿心脏疾病和死亡风险；但可能增加早产和低体重风险。队列研究显示，孕晚期使用抗抑郁药可能与产后出血有关。对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗（表14-13）。

表14-13妊娠期抗抑郁药使用分类等级（FDA）

（2）产后抑郁障碍

产后抑郁障碍是分娩后最常见的精神障碍，通常在产后4周内抑郁发作起病，其症状、病程和结局与其他抑郁障碍相似。产后抑郁障碍的母亲往往不能有效地照顾婴儿，患者会由此感到自责、自罪，严重患者可能有伤害自己或婴儿的风险。产后抑郁障碍的治疗原则仍遵循抑郁障碍治疗的一般原则。但必须考虑到患者产后的代谢改变、乳汁对胎儿影响、治疗对患者自我认知以及能力改变等一系列因素。轻度患者可采用人际心理治疗、认知行为治疗以及系统家庭治疗。如症状持续加重，应考虑采用药物治疗或心理治疗合并药物治疗，其中SSRI类抗抑郁药常作为治疗首选。除氟西汀外，抗抑郁药在乳汁中的浓度较低。此外还有研究显示哺乳可以减少产后抑郁发生风险，对产妇和孩子都有积极作用。

（范滕滕师乐孙洪强）

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