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三诊断和鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

急性应激障碍

一、概述与病因

急性应激障碍（acutestressdisorder，ASD）是由于突然到来且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍，本病发作几周，经及时治疗，预后良好，精神状态可完全恢复正常。突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素，应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性，如严重的生活事件（重大交通事故；亲人突然死亡；遭遇歹徒袭击；被虐待强奸等），重大自然灾害（如特大洪水、地震）和战争。

二、临床表现

在遭遇强烈的精神刺激因素之后数分钟至数小时之内起病，历时短暂，可在几天至一周内临床症状消失，部分患者病程可达1个月。

症状有很大变异性，但典型表现是最初出现“茫然”状态，表现为意识范围局限、注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。紧接着这种状态，是对周围环境进一步退缩（可达到分离性木僵的程度），或者是激越性活动过多（如逃跑反应或神游）。常存在惊恐性焦虑的自主神经症状（心动过速、出汗、面赤）。症状一般在受到应激性刺激或事件的影响后几分钟内出现，并在2～3天内消失，对于发作可有部分或完全的遗忘。

有些患者在病情严重阶段可出现思维联想松弛、片断的幻觉、妄想、严重的焦虑抑郁，达到精神病的程度，则称为急性应激性精神病（曾称反应性精神病）。

三、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

急性应激障碍的诊断主要依靠临床特征，实验室及其他辅助检查多无阳性发现。

临床上对急性应激障碍必须评定三组症状群：创伤经历的重现，回避或是麻木以及过度警觉。另外，诊断急性应激障碍还要满足一个重要标准，在创伤事件发生当时或发生之后，患者出现分离症状。而在创伤后应激障碍的诊断中，分离症状并非必需，虽然临床上也常见（如无法回忆创伤相关的重要方面）。

急性应激障碍于创伤事件后，且持续最少2天。因此，可在经历创伤性事件的2天内持续至4周内给予该诊断。如果症状出现在经历创伤事件1个月后，则诊断创伤后应激障碍。由于诊断性的评估可能发生在创伤事件后的任何时段，所以临床医师在评估经历创伤事件的个体时必须牢记这些本质上的区别。具体诊断标准可参照下述ICD-10F43.0急性应激反应。

ICD-10F43.0急性应激反应

诊断要点

异乎寻常的应激源的影响与症状的出现之间必须有明确的时间上的联系。症状即使没有立刻出现，一般也在数分钟之内。此外，症状还应：

（a）表现为混合性且常常是有变化的临床相，除了初始阶段的“茫然”状态外，还可有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，且没有任何一类症状持续占优势；

（b）如果应激性环境消除，症状迅速缓解；如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在24～48小时开始减轻，并且大约在3天后往往变得十分轻微。

本诊断不包括那些已符合其他精神科障碍（例外的是F60.人格障碍）标准的患者所出现的症状突然恶化。但是，既往有精神科障碍的病史不影响这一诊断的使用。

ICD-10的诊断标准相对比较宽泛，且已经沿用了20年。2013年，美国精神病学学会颁布了与近年即将要颁布的ICD-11高度一致的DSM-5，其中应激及相关障碍已经从焦虑性障碍大类中分离出来独立成为一大类精神障碍，急性应激障碍的诊断标准鉴于操作性比较强，因此也做一介绍。

急性应激障碍：308.3（F43.0）

A.以下述一种（或多种）方式暴露于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：

1.直接经历创伤事件。

2.亲眼目睹发生在他人身上的创伤事件。

3.知道亲密的家庭成员或亲密的朋友身上发生了创伤事件。

4.反复经历或极端暴露于创伤事件的令人作呕的细节中（如急救员收集人体遗骸；警察反复暴露于虐待儿童的细节中）。

注：此标准不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的暴露，除非此暴露与工作相关。

B.在属于侵入性、负性心境、分离、回避和唤起这5个类别的任一类别中，有下列9个（或更多）症状，在创伤事件发生后开始或加重。

侵入性症状

1.创伤事件的反复的、非自愿的和侵入性的痛苦的记忆。注：儿童可能通过反复玩与创伤事件有关的主题或某方面来表达。

2.反复做内容和或情感与创伤事件有关的痛苦的梦。注：儿童可能做可怕但不认识内容的梦。

3.在分离性反应（如闪回）中，患者的感觉或举动好像创伤事件再次出现（这种反应可能连续的出现，最极端的表达是对目前的环境完全丧失意识）。注：儿童可能在游戏中重演特定的创伤。

4.对象征或类似创伤事件的某方面的内在或外在的线索，产生强烈或延长的心理痛苦或显著的生理反应。

负性心境

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