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三思维及其障碍（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

临床常见的症状

一、概述

普通心理学将人类心理现象概括为心理活动（或心理过程）和个性心理特征两大部分。心理活动包括认识活动、情感活动和意志行为活动三方面。人们在认识客观世界时，首先要通过感觉器官来认识各种事物的个别属性（称作感觉），然后在脑中综合起来形成对这些事物的整体印象（称作知觉），继而将这些事物的印象储存在脑内供以后回忆和再认识（称作记忆）。对以往感知过的各种事物和脑中已有的知识进行分析、比较、综合、判断和推理，从而认识事物的本质，掌握客观规律，这一系列心理过程称作思维。上述这些心理活动都是为了认识客观世界，因而称之为认识活动（认知过程）。由于外界事物纷繁复杂，而个体的认识能力有限，在认识过程中必须有选择性，以便能够清晰地感知、选择性地记忆和有效地思维，这种将心理活动选择性地集中于一定对象的现象称作注意。注意不是一种独立的心理过程，而是贯穿于其他心理活动之中。人们在认识外界客观事物的同时，必定有相应的内心体验及应对措施，这一心理现象称作情感活动。另外，人们在认识外界的同时，希望有所创新和发展，就会制订新的要求、目标和计划，然后予以实施并努力达到目标。而其中的克服困难、排除干扰、坚忍克制、有所为与有所不为的内部心理过程称作意志。感知、记忆、思维、情感和意志等心理过程，是每个人在认识和改造客观世界的过程中心理现象的普遍规律。但对于不同的个体，这些心理活动又有其各自不同的特点。个体经常地、稳定地表现出来的心理活动特点称为个性心理特征，其中表现在认识活动方面的称为能力或智力，表现在情绪和意志行为方面的称作性格。

异常心理现象也可概括为感知、思维、记忆、注意、智能、情感、意志行为、意识以及人格（性格）等方面的障碍，这些障碍所呈现的各种临床症状，称之为精神症状。由于大多数精神疾病至今尚未确定其病因与发病机制，缺乏客观的诊断标记和有效的检查手段，对精神症状的识别、定义和分析仍然是判断个体是否正常和建立精神疾病诊断的关键性步骤。因此，认识与研究精神症状是学习精神病学的基础。

二、感觉、知觉及其障碍

（一）感觉和知觉的概念

1.感觉

感觉（sensation）是指个体对外界事物个别属性的反应，是人类最初级的心理过程，是其他心理活动的基础。外界物体的个别属性，如颜色、气味、声光、软硬、轻重、冷热等刺激人体的内外感受器后，转化成神经冲动传入人脑，使人们能感受到物体的这些个别属性。

按照刺激的来源可将感觉分为三类：①外部感觉：通过视、听、嗅、味、触等感官所感受到的外界事物特性；②内部感觉：通过内脏感受器感受到的机体内部的饥、渴、胀、痛等感觉；③本体感觉：通过本体感受器感受到的身体各部分的运动和位置状态的感觉。

2.知觉

知觉（perception）是指个体将感觉到的客观事物的各种个别属性和个别部分在大脑中综合起来，并借助以往的类似表象与记忆经验而形成的一种综合映象。如认识汽车时，首先是对它的颜色、形状、部件（轮胎、车身、方向盘、反光镜等）、能开动等个别属性的感觉，然后借助以往见过汽车及其行驶的经验，最后在脑中形成对汽车的整体映象，这就是对汽车的知觉。

知觉在心理活动中比感觉高一层次，它是在感觉的基础上形成的，它不仅需要综合客观事物的各种个别属性，还要与大脑中既往的记忆痕迹进行比对后才能认知。如果从未见过或了解过汽车，那么即使感受到了汽车的各种属性，对汽车仍会有感无知。另外，知觉是客观现实在人脑中的主观映象，因而受人的兴趣、情绪和需要等多种主观因素的影响。如在特定的情绪状态下，对时间的知觉就会有“一日不见，如隔三秋”和“度日如年”的差异。

少数知觉可以通过单一的感官获得，如通过听觉可以将各种音调的感觉组合成乐曲的知觉，通过视觉可以将各种颜色的感觉组合成图案的知觉。但是，许多复杂的知觉则需要通过多种感觉器官的协同作用才能形成知觉。如物体大小的知觉有视觉与眼肌运动觉的协同作用，空间定向的知觉有视觉、前庭觉和听觉的协同作用，时间知觉有视觉、运动觉、听觉及内脏感受器的共同参与等。

按照知觉反映的事物特性，可以将知觉分为三种类型：反映事物的大小、形状、距离、方位等空间特性的空间知觉；反映事物变化延续性和顺序性的时间知觉；反映物体在空间的位置移动的运动知觉。也可以按照知觉时起主导作用的感觉器官分为视知觉、听知觉、触知觉等类型。各种知觉都具有整体性、选择性、理解性和恒常性等特征。

映象是外界客观事物在脑中出现的成像。表象是以前感知过的事物在头脑中再现时的形象。两者的区别是：映象只有在客观事物呈现于感官时才出现，一旦客观事物脱离感官，映象随之消失；而表象是在客观事物脱离感官以后仍然存在于脑中。映象的轮廓鲜明、完整、详细、生动；表象的轮廓则比较模糊、暗淡、粗糙。映象是持续恒定的，不随意志而变化；表象游移不定，随意志而呈现、变化、消失。表象在心理活动中是介于感知活动与思维之间，是由感性知觉到理性思维，由映象到具体概念的过渡。

（二）感觉、知觉障碍

1.感觉障碍

外界刺激作用于感觉器官后，经过传入神经通路到达大脑感觉中枢。在这一通路的任一部位出现异常（包括器质性病变和功能性障碍）均可产生感觉障碍（abnormalsensation）。精神疾病中常见的感觉障碍有如下几种。

（1）感觉过敏（hyperesthesia）：

指个体感觉阈值降低，对外界一般刺激的感受性增强，主观上常感到难于忍受。如一般的关门声、打雷，平常气味特别难闻，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经衰弱、分离转换障碍、焦虑障碍、脑外伤后精神障碍以及病后虚弱状态等。

（2）感觉减退（hypoesthesia）：

指个体感觉阈值增高，对外界刺激的感受性降低。患者对强烈的刺激感觉轻微，或完全不能感知（感觉缺失）。多见于转换性障碍、神经衰弱、抑郁症、意识障碍患者，也可见于精神发育迟滞。

（3）内感性不适（senestopathia）：

又称体感异常。指个体感到身体内部有某种不舒服感觉，涉及感觉阈值的降低及感觉性质的异常。如体内的牵拉、扭转、流动、挤压、冲动等感觉，性质难以描述，部位不定或难以局部定位。常因难以忍受而出现明显的不安，可继发疑病观念和被害妄想等精神症状。一些转换障碍患者感觉喉部有异物感或堵塞感，称之为癔病球。多见于分离转换障碍、神经症性障碍及焦虑抑郁状态等。

典型案例：患者，女，50岁。近10年来感到脐周、肛门处有难以描述的不适感，有时也会转移到胸腔、下腹部和后背，既不是痛，也不是胀，难以名状。曾在多家大医院看过病，做过不少检查，均未发现相应的器质性异常。吃过多种中西药，效果好时勉强能坚持上班，但症状从未消失过。

（4）感觉倒错（paraesthesia）：

指个体出现与外界刺激性质相反或不一致的异常感觉。如甜刺激出现苦感，触刺激出现热感。主要见于分离转换性障碍。

2.知觉障碍

知觉障碍（disturbanceofperception）临床上常见的知觉障碍包括错觉、幻觉和感知综合障碍。

（1）错觉（illusion）：

指个体对客观事物错误的感知，属于一种歪曲的知觉。错觉通常与生理、情绪状态，甚至主观意志因素相关，不具有特异性，不一定具有精神病理性质。按发生的原因可将错觉分为下列几种。

1）感受性错觉：

指由于刺激的强度较弱、周围感受器病变或大脑感受区功能变化等情况下出现的错觉。如光线不足或视力减退出现的错视；声音较低或听力减退出现的错听；极度疲劳、入睡前和醒转时由于大脑功能未完全清醒也可出现错觉。

2）情绪性错觉：

指在高度紧张、焦虑恐惧或期待的情绪状态下出现的错觉。如紧张恐惧时的“杯弓蛇影”“草木皆兵”等。

3）心因性错觉（psychogenicillusion）：

指在主观想象与暗示作用下，将客观事物感知为完全不同的形象。如把天空的白云想象成飘逸的仙女，把墙壁上的污渍想象成一幅山水画，这称之为幻想性视错觉（pareidolia）。在催眠暗示下，觉得同体积的棉花比铁重，这称作暗示性错觉。

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