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四鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第二节

A组人格障碍

A组人格障碍（odd-eccentricpersonalitydisorders）亦被称为奇怪或古怪组，患者的症状表现接近于精神分裂症，但不像精神分裂症患者那样完全脱离现实，患者在一定程度上保持着现实检验能力。他们的言行会显得偏执或怪异，甚至有些人还存在一些异常的信念或感知，但是没有达到妄想或幻想的程度。DSM-5将偏执型人格障碍（PPD）、分裂样人格障碍（SdPD）以及分裂型人格障碍（SPD）归入A组人格障碍。

一、偏执型人格障碍

（一）症状及特征

无端的猜疑是偏执型人格障碍（paranoidpersonalitydisorder）的典型特征。他们常常不顾事实地认为别人会欺骗、利用或伤害他们，或者即使存在明显的事实，亦不改变对他人的猜疑。偏执型人格障碍总在怀疑他人可能存在的对自己不利的各种可能，并因此怀疑他人、朋友或伴侣的不忠，难于维持与他人长期稳定的关系。

在普遍猜疑的背景下，患者往往会对人际细节过度关注。人际交往中的一些细节，例如语气、眼神、甚至一些下意识的动作，都会被偏执型人格障碍患者进行恶意归因（例如转移目光意味着瞧不起自己；语气平淡意味着想批评自己等）。他们常常错误地阐释或夸大自己的疑虑，例如认为偶然出现的敲墙声音是在故意挑衅自己等。因为猜疑，偏执型人格障碍患者常常处于愤怒与不安中。一部分患者会先下手为强，进而攻击他人；而另一些患者则亦可能出现社会退缩现象，以回避让他们感到担心的场景。

因为倾向于对他人进行恶意归因，所以偏执型人格障碍患者有控制周围环境的强烈欲望。他们常常表现得自负，容不得他人的批评。在具体的工作中，则常常表现得刻板、吹毛求疵、无法合作。

另外，在遭遇严重应激或其他一些特殊情况时，患者还可能出现短暂的精神病性症状（持续数分钟或数小时），甚至出现妄想型精神病或精神分裂症的早期症状。但持续时间一般不长，不足以诊断其他的精神病性障碍。

（二）流行病学资料

美国全国共病调查显示，偏执型人格障碍的患病率为2.3%，而美国全国酒精依赖与相关精神障碍调查则显示偏执型人格障碍的患病率为4.4%，女性高于男性。其他研究调查的结果显示其患病率为0.9%～2.4%。

偏执型人格障碍可能首次发生于儿童和青少年身上，特别是那些独居、同伴关系质量差、社会焦虑、学校中学习不佳，过度敏感、想法与语言特殊以及有些特殊幻想的个体。这些儿童可能会描述为“特殊”或“古怪”，以及容易被调侃。在临床样本中，这一障碍更常在男性中被诊断（DSM-5）。偏执型人格障碍在精神分裂症，以及妄想障碍（特别是被害妄想）的患者亲戚中更常见。

（三）诊断标准

诊断标准：偏执型人格障碍

A.对他人广泛的不信任和猜疑，例如将他人的动机解读为恶意，通常始于成年早期，并存在于生活的多方面，具有下列4种及以上的症状表现：

1.无端地怀疑他人正试图利用、伤害或欺骗自己；

2.对朋友或同伴的忠诚或可靠性的无理由怀疑的先占观念；

3.很难依赖他人，因为无理由地害怕这些信息会被他人用于恶意伤害自己；

4.将他人善意的表达或事情中理解为潜在恶意或威胁；

5.容易记仇（例如对伤害、侮辱或轻视）；

6.感到被攻击，对自己的性格或名誉的攻击，而别人并没有这样的行为，并因此而很快变得生气，并进行反抗；

7.极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚；

B.不发生于精神分裂症、双相障碍或抑郁症，带有精神病性症状或其他精神病性障碍，亦非因为其他躯体疾病所致。

资料来源：DSM-5，APA，2013.

二、分裂样人格障碍

（一）症状及特征

分裂样人格障碍（schizoidpersonalitydisorder）的典型特征是对人际关系缺乏兴趣。他们宁愿独处也不愿意与他人交往。分裂样人格障碍患者似乎很享受这种与世界脱离的状态。在这一点上，分裂样人格障碍患者与其他类型人格障碍存在明显差异，例如偏执型人格障碍因为猜疑，或者如回避型人格障碍患者因为担心被拒绝而出现社会隔离的特点。对关系，甚至性关系的兴趣缺乏导致分裂样人格障碍患者很少有亲密关系。他们孤独、奇怪、不与他人交往，几乎完全生活在自己的世界中。并且对他人的表扬或批评都毫不在乎，并常常在人际交往中表现出社交技能缺乏，这使他们常常没有朋友。这一特点与孤独症谱系障碍患者的症状有重叠之处，但孤独症谱系障碍存在更严重的社交损伤和刻板行为与兴趣。与其他人格障碍相比，虽然分裂样人格障碍经常让人觉得奇怪、反常、冷漠以及孤独，但是他们通常没有明显的偏执理念。因此，从某种程度上，分裂样人格障碍患者可以被称为“平和的怪人”。

虽然分裂样人格障碍患者在人际方面存在着明显的缺陷，但在认知能力上，却尚保持完整，这一点有别于精神分裂症或孤独症谱系障碍。实际上，分裂样人格障碍患者一般能够保持基本的工作能力，能够在社会中完成某些工作，只是他们更喜欢与物而不是人打交道；更喜欢机械或抽象的任务，如计算机或数学游戏等。此外，需要注意的是，有一些所谓“孤僻的”个体也会表现出某种分裂样的人格特征（例如某些艺术家的特立独行的行为特点），但只有当这些特点顽固不化，缺乏灵活性，并导致明显的功能损伤或主观上的不快时，才被考虑为分裂样人格障碍。

（二）流行病学资料

分裂样人格障碍在临床中较为少见。美国国家共病调查发现，其患病率为4.9%。2001～2002年国家酒精及相关疾病流行病学调查显示，其患病率为3.1%。其他研究者发现，分裂样人格障碍在非临床样本中的患病率低于1%，临床样本的患病率在0%～8%。分裂型人格障碍与物质滥用所致失能明显相关，在精神分裂症或分裂型人格障碍的亲戚中的患病率更高。分裂型人格障碍与边缘型、依赖型以及回避型人格障碍可能都是精神分裂谱系障碍。男性中更为常见，并且这种障碍对男性造成的影响亦更大。

（三）诊断标准

诊断标准：分裂样人格障碍

A.一种与社会关系广泛分离，在人际环境中的情绪表达严格限制的模式，始于成年早期，存在于多种条件下，有以下四种或更多种症状：

1.对亲密关系（包括成为家庭成员）既无兴趣，亦无快乐感；

2.几乎总是偏爱单独行动；

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