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四诊断和鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第六节

特定学习障碍

一、概述

特定学习障碍（specificlearningdisorder）又被称为特定学习技能发育障碍（ICD-10，1993），是指学习困难和使用学业技能的困难，属于儿童神经发育性障碍的范畴（DSM-5，2013）。与特定学习障碍相近或相关的概念还包括学习不能（learningdisability）、学习困难（learningdifficulty）、学习障碍（learningdisorder）等，但是所包含的意义不尽相同。

特定学习障碍通常开始于学龄期儿童，当个体的学业技能影响到学业水平时才能够被发现。实际上受影响的学业会明显低于个体实际年龄和智力所预期的水平，也会显著地干扰学业、日常生活甚至职业活动。

这里的“特定”是指个体通常没有智力障碍或其他发育性障碍而导致的全面认知水平低下；不是因为语言沟通不良和不充分的教育指导；不存在视觉或听觉障碍、精神疾病或神经系统疾病；更不是心理社会的逆境等原因而造成。主要区别于由于发育性障碍（精神发育迟滞、孤独谱系障碍）、视听觉障碍（严重弱视、视力障碍、听力障碍）、罹患精神疾病或神经系统疾病、严重的社会逆境而不能获得学习的机会等带来的学习障碍。

特定学习障碍在儿童发育早期就出现正常技能获得方式的障碍。这种障碍不是简单的缺乏学习机会的后果，也不是后天性脑外伤或脑疾病所致。而某种类型的生物学功能失调引起的认知加工过程的障碍被看作是本类疾病的原因。与多数其他发育障碍相同，此类状况多发于男孩。

特定学习障碍患病率在不同语言和文化背景下差别很大，在学龄期儿童中涉及阅读、书写和数学障碍的患病率为5%～15%；特定学习障碍在成人阶段的患病率尚不清楚，估计为4%；男女患病率存在差异，男女比例约为（2～3）∶1。

美国教育部（1995）将特定学习障碍通常分为两大类别：语言障碍和学习不能，在特殊教育领域的10.3%的学龄期儿童中，2.3%存在语言障碍，5.3%存在学习不能。这些数字仅仅代表了接受学校服务的儿童，而实际的特定学习障碍的学生数还要高。

学龄期儿童阅读障碍的患病率为2%～10%，平均4%左右；数学（计算）障碍患病率为1%～6%，女孩计算障碍的患病率明显高于男孩；发育性书写障碍患病率为2%～8%，男孩患病率是女孩的3倍。有近50%的特定学习障碍儿童共病有其他精神障碍。

特定学习障碍对个体的影响可以持续终生，最常见的结果是学业成就差、高中阶段的辍学率高、很少获得继续教育、心理应激比较多、心理健康水平比较低、自信心下降、人际关系比较差、高失业率和低收入等。辍学及其带来的情绪问题是造成心理健康水平低下的主要原因。

二、病因

特定学习障碍的病因至今不明，与其他疾病一样，是由遗传和环境因素共同作用的结果。

（一）遗传因素

特定学习障碍中的阅读障碍、计算障碍和拼写障碍的患者具有明显的家族聚集性特点，在特定学习障碍患者的一级亲属中罹患阅读障碍和计算障碍的风险分别是无特定学习障碍人群的4～8倍和5～10倍。阅读困难和父母识字困难的阳性家族史提示子代的识字困难和特定学习障碍。无论是拼写性语言还是非拼写性语言，阅读能力和阅读不能都有较高的遗传度，遗传度高达0.6以上。阅读障碍尤其是语音阅读障碍的遗传度可达0.4～0.8。阅读障碍先证者的一级亲属患阅读障碍的概率为40%～60%，单卵双生子同病率（87%）明显高于双卵双生子的同病率（29%）。

多数研究显示，特定学习障碍的遗传呈现多基因多模式的特点。

（二）神经发育障碍

研究显示阅读障碍患者的大脑明显存在较多的局灶性发育异常，尤其是靠近大脑外侧裂的语言区，包括额叶、顶岛盖、顶下小叶和颞叶。阅读障碍患者左侧顶颞区灰质减少，可导致语言的言语结构加工（语音意识）出现问题。阅读障碍患者左脑半球与阅读有关的额下回、顶下小叶（包括角回、缘上回）、中央和腹侧颞皮质激活不足。颞叶加工缺陷影响了言语的知觉和产生，并导致语音加工缺陷。

计算障碍与颞顶联合部的缘上回和角回功能损害有关。计算障碍患儿在顶内沟、顶上小叶、缘上回、双侧背外侧额叶皮质低激活明显。

（三）发育过程

学龄前儿童的早期注意力不集中行为是后期发展为阅读障碍和计算障碍的先兆行为，而且对早期的学业干预无效。

学龄前期的言语或语言延迟或障碍、认知过程受损（发音意识、工作记忆和快速序列命名）预示着后期在阅读和书写表达方面的特定学习障碍。共病ADHD的患者较非共病的患者会有更糟糕的心理卫生结果。基于循证证据的系统、深度、个体化的指导，可以改善或减轻特定学习障碍个体的学习困难症状；补偿策略的方案也会使一些患者减轻不良结局。

（四）环境因素

早产儿、低体重儿、胎儿期尼古丁暴露等因素可增加罹患特定学习障碍的风险。

早产儿的神经发育迟滞、认知受损和大脑半球的非对称性消失会影响到特定学习障碍患儿的发展过程。

低体重儿罹患特定学习障碍的概率约为35%，如果存在支气管肺发育不良、围生期窒息、脑室内出血、脑积水等并发症的患儿出现神经发育损害和认知、特定学业困难的风险更高。

母孕期尼古丁暴露不利于胎儿神经系统的发育。

（五）文化相关因素

特定学习障碍的发生与语言、文化、种族、社会经济状况等因素有关。根据口语和书写的信号系统、文化环境和教育实践的不同，特定学习障碍的发病有很大的差别。

在英语里，可以观察到的阅读困难标志性的临床症状是阅读不准确和对单词阅读缓慢；在其他拼音语言（西班牙语、德语）里，语音和字母会有更多的契合；在非拼音语言（中文、日文）里，标志性的特征是速度慢但阅读准确。英语学习障碍的特定学习障碍患者的危险因素包括特定学习障碍和母语迟滞的家族史、英语学习困难及成绩赶不上同龄人。

如果考虑到文化或语言差别，需要对个体的语言优势、他（她）的母语和他（她）的第二语言进行评估。评估要考虑到个体生活的文化环境、语言环境和教育水平。

三、特定学习障碍的临床表现

（一）特定阅读障碍

正常的阅读发展过程：识字的发展是一个过程，开始于婴儿期并有一个自然发展层次。识字的发展与语言的发展相平行，但是相反的是，语言的发展是自然和天生的，阅读则必须要被教才能学会。从不会阅读到阅读技巧的掌握通常由儿童上学开始。在这个阶段，儿童开始把书面的字母与声音联系起来。他们渐渐地去学习认识在单词中的所有字母，并把这些字母组合成一个正确的声音。通过反复地接触和阅读段落里的单词，儿童可以自动地认识到某些特定单词。

特定阅读障碍的主要特征是特定性阅读技能发育显著损害，并且不能完全归因于智力、视力问题或教育不当。阅读理解技能、阅读中单词的辨认、朗读技能以及完成需有阅读参与的作业的能力都可有障碍。

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