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第六节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第六节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者男，54岁，高血压病史6年，未做系统降压治疗，半年前出现反复心前区憋闷，有时表现为心前区压榨样疼痛，每次持续约10分钟，休息后可自行缓解，曾在当地医院就诊，诊断“心绞痛”，使用单硝酸异山梨醇酯口服，1个月后自行停用，也未予降压治疗，1天前突发心前区疼痛，服用单硝酸异山梨醇酯、速效救心丸等疼痛不缓解，并出现明显心悸、心前区憋闷、呼吸困难，上腹部疼痛，咳粉红色泡沫痰，不能平卧抬入院。有吸烟史20余年（50支日）。体检：BP7050mmHg，呼吸30次分，神志模糊，被动体位，唇甲发绀，双肺未闻细湿啰音，心率140次分，律不齐，心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，可闻及期前收缩5～7次分，腹部无异常，双下肢无水肿。心电图V

1

～V

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导联T波呈弓背向上抬高，心电图显示室性心动过速，广泛前壁及下壁心肌梗死。肌钙蛋白23.78ngml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）27UL，血浆总胆固醇8.55mmoLL，甘油三酯2.3mmoLL。低密度脂蛋白2.78mmoLL，高密度脂蛋白1.4mmoLL。BUN13mmolL，SCr113μmolL。血氧饱和度：71%，PO

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：55mmHg。根据病史、体检、典型的心电图结果和心肌酶学变化，确诊急性前壁广泛心肌梗死，室性心动过速，心力衰竭，心源性休克。立即进行抗休克、扩冠、抗心律失常、抗凝治疗，但患者一般情况无好转，胸片显示弥漫性肺淤血，立即组织全院多学科会诊，大家认为，该患者发病已24小时以上，未进行阿司匹林和溶栓治疗，患者处于心源性休克状态，严重影响重要器官的血供，为尽快改善全身血流动力学，改善组织缺氧，应尽快实施ECMO治疗为本患者心肌梗死的介入治疗赢得时机。

【临床问题】

1.急性心肌梗死患者实施ECMO技术有何优势？

2.急性心肌梗死患者在哪些情况下需要ECMO辅助治疗？

【治疗经过】

采用静脉-动脉辅助模式，由心外科医师进行左侧股静脉、股动脉切开置管术，实施床旁ECMO技术，血液从股静脉引出经氧合器进行氧合、释放CO

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，经离心泵从动脉端泵入，使用肝素进行抗凝，管道建立完毕后，启动ECMO，血流量2.5Lmin，在ECMO的辅助下，患者被转送导管室进行冠脉造影和介入手术，造影显示左前降支近段和右冠状动脉近段完全性闭塞。病变情况明确后，进行了左前降支和右冠状动脉支架术，术后动脉压上升至120～11060～90mmHg，血流动力学稳定，心律转为窦性心律，患者一般情况有所好转，心电图S-T段逐渐恢复，心肌酶学逐渐正常。介入治疗8小时后，血流量调至1Lmin继续ECMO辅助，20小时后，患者一般情况明显好转，血液稳定，氧饱和度97%，PO

2

64mmHg，心脏超声显示左室射血分数较前好转。继续经过2周的综合治疗，患者康复出院。

【经验总结】

急性心肌梗死合并恶性心律失常和心源性休克者死亡率高达70%～80%。本例患者在入院后就表现为室性心动过速、心源性休克、心力衰竭，因此尽快血运重建并恢复血液灌注改善恶性心律失常是治疗的关键。主动脉内球囊反搏可以降低急性心肌梗死并心源性休克患者的死亡率，但对于室颤和室性心动过速者并不适合主动脉内球囊反搏。心肌梗死并发恶性心律失常、心源性休克在常规治疗不能奏效，又不适合主动脉内球囊反搏的患者，ECMO可以提供有效的呼吸循环支持，代替部分心脏功能，为进一步血运重建创造条件、赢得时间。本例患者合并难以纠正的室性心律失常、心源性休克，常规治疗效果不佳，氧饱和度下降、氧分压降低，BUN、SCr有所上升，血压下降难以维持重要脏器的血流灌注，又不适合进行主动脉内球囊反搏治疗。为此，为给原发病治疗创造条件、赢得时机，我们进行了床旁ECMO辅助，在ECMO辅助的情况下进行了冠状动脉造影并行支架手术，术后患者恢复良好，未出现严重并发症。我们体会，多学科密切合作是此类患者进行ECMO辅助治疗的重要环节，该患者入院后，即刻进行多学科会诊，确定治疗方案，心内科、心外科、麻醉科、肾脏科、体外循环科、ICU、介入放射科等多科医师参与到该患者的抢救，随时掌握病情变化，随时调整内科治疗；ECMO使用时机的掌握合理，患者虽然出现了心源性休克、室性心律失常、心力衰竭，但尚未出现严重的肾脏、脑、肝脏功能障碍；另外，ECMO治疗的主要不良作用是出血，本例患者严格监测了凝血指标，根据凝血指标的变化指导肝素用量。

小结

急性心肌梗死合并恶性心律失常和心源性休克者死亡率可高达70%～80%。尽快血运重建并恢复血液灌注改善恶性心律失常是治疗的关键。心肌梗死并发恶性心律失常、心源性休克在常规治疗不能奏效，又不适合主动脉内球囊反搏的患者，ECMO可以提供有效的呼吸循环支持，为进一步血运重建创造条件。多学科密切合作是此类患者进行ECMO辅助治疗的重要环节，ECMO使用时机的掌握合理，严密检测凝血指标，根据凝血指标的变化指导肝素用量都是ECMO治疗有效且无不良作用的不可缺少的重要环节。

病案2

【病案介绍】

患者男，69岁，因“低热、痰中带血、消瘦半年疑诊肺结核”入院，入院体检：血压13890mmHg，神志清楚，轻度贫血貌，全身皮肤未见皮疹，双肺均可闻及湿性啰音，心界左下扩大，心率120次分，律齐，肝脏肋下两指，腹部无压痛，下肢无水肿。实验室检查：血常规示：WBC12.3×10

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