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第三节 CRRT小组护理质量管理（第5页）
（3）处理对策：
①局部表现：插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用安尔碘或碘伏湿敷后去除血痂。消毒后在置管处用无菌纱布包扎或用密闭性透明敷贴保护；②全身表现：留取血培养做细菌学检查。根据检验结果给予相应的抗生素治疗。如发热、寒战不能控制，应拔除静脉导管并做细菌学检查。
（4）预防措施：
每天或隔日1次局部换药，密闭性透明敷料在清洁的基础上可使用1周。一旦敷料潮湿或被污染必须立即更换。同时在使用导管的过程中，医务人员要严格无菌操作，并教育患者注意局部卫生；在CRRT治疗时开放导管后应予以一定保护，结束治疗时应尽快封管，避免开放的导管长时间暴露于空气中，并使用一次性肝素帽；避免不必要的开放导管，包括采血、肠外营养、反复静脉注射等；经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理；活动、睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤；颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染；股静脉置管的患者下肢不得弯曲90°，避免置管打折；保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。
（5）应急处理流程图（图16-3）
图16-3深静脉留置导管感染应急处理流程图
4.深静脉留置导管内血栓
（1）原因：
患者高凝状态、封管液用量不足或血液反流入导管腔内所致。
（2）临床表现：
当导管内血栓形成时，用空针用力抽吸而无血液抽出；治疗时血流量不足。
（3）处理对策：
先用空针用力抽尽管腔内残留的封管液，接装与管腔容积等量尿激酶溶液的注射器（浓度为2万Uml），用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1～2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。如治疗中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣样絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2万Uml）缓慢注入管腔，保留1～2小时。或用尿激酶25万U溶于200ml生理盐水，每支管滴注100ml，10～15滴分。如溶栓失败应拔管或更换新导管。
（4）预防措施：
封管前先用生理盐水脉冲式冲洗至双侧管腔内透明，再用封管液缓慢推注至管腔容积的量时立即关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血。
（5）应急处理流程图（图16-4）
图16-4深静脉留置导管内血栓应急处理流程图
5.凝血
（1）原因：
寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据。凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：①血流速度过慢；②外周血液血脂过高；③单位时间超滤率过高；④治疗中输注血液制品、脂肪乳剂或止血药；⑤使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）；⑥血泵中断运转时间过长；⑦未及时更换置换液。
（2）临床表现：
静脉压和跨膜压升高、滤器颜色变深、滤器动静脉端口出现血凝块、静脉壶过滤网有凝血块、液面上有泡沫、体外循环部分的血液颜色变暗、可见到红细胞和血浆分离。
（3）处理对策：
①轻度凝血：常可通过追加抗凝剂用量，调整血流速度、置换液量来解决。在治疗中仍应严密监测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换滤器和管路。②重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和滤器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞。
（4）预防措施：
治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。加强治疗中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治，包括：压力参数改变（动脉压、静脉压、滤器压降、跨膜压快速升高）、管路和滤器血液颜色变暗、滤器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等；避免在治疗中输入血液制品、脂肪乳和止血药等，特别是输注凝血因子；避免治疗时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量；保持血泵不间断工作，有故障及时排除；置换液用完及时更换。
（5）应急处理流程图（图16-5）
图16-5体外循环凝血应急处理流程图
6.管路破裂
（1）原因：
管路质量不合格、血泵的机械破坏、各接头衔接不紧、操作者未按标准流程操作。
（2）临床表现：
泵管前破裂时在体外循环管路中出现气泡，量不断增加；泵管后破裂处出现渗血，随着血流及裂孔的加大造成大量渗血。
（3）处理对策：
出现管路破裂时应立即回血。将新管路用生理盐水预冲后更换，各衔接部位要紧密。如失血量较大，应立即输新鲜血或血浆蛋白。当血压较低时，遵医嘱给予扩充血容量。密切观察生命体征，采取相应的措施。
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