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第三节 免 疫 吸 附（第2页）

3.抗肾小球基底膜病（抗GBM病）

多数抗肾小球基底膜病患者常死于肺出血或急性肾衰竭，病死率高达70%～90%。有的临床研究证实，血浆置换联合免疫抑制剂治疗可使抗肾小球基底膜病的死亡率明显下降。少数病例报道提示强化免疫吸附治疗（1次日×14，2.5倍血浆量）能够有效降低血液抗-GBM抗体滴度，缓解肺出血，肾功能的恢复情况取决于肾脏损伤的程度。

4.局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）

目前对于免疫吸附治疗FSGS的疗效存在争议。一些小样本的研究显示免疫吸附可以清除FSGS患者血液中的通透因子，降低尿蛋白，稳定肾功能。Moriconi等应用免疫吸附治疗糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效的4例特发性FSGS患者（3例PF增高，1例PF正常），4周进行10次免疫吸附，治疗后PF增高的患者中1例获得临床缓解，而PF正常的1例患者无明显疗效。在Haas等的研究中，经过5次免疫吸附治疗（Immunosorba和Ig-Therasorb，2.5倍血浆量次），8例FSGS患者中的5例尿蛋白下降大于50%，但是在停止治疗后，大部分患者复发。

5.肾移植

ABO血型不相容的肾移植、高敏受者移植前准备及移植后急性免疫排斥反应者在移植前进行预防性的免疫吸附治疗，能够有效清除供体特异性抗A抗体及抗B抗体，提高移植肾的存活率，且移植肾的3年存活率与ABO血型相容的肾移植患者相当。部分体内存在高滴度抗HLA抗体，难以获得满意的配型效果或再次移植者，围术期行免疫吸附联合利妥昔单抗（美罗华）治疗可显著提高肾移植成功率，但远期预后尚难预计。抗体介导的急性排异反应与抗HLA抗体和抗内皮细胞抗体有关，免疫吸附治疗能清除抗体而有效治疗肾移植后抗体介导的急性排异反应。一个小样本的RCT研究表明，免疫吸附（SPA吸附柱，2.5倍血浆量次，1次天×3，后1次3天，共6周）联合他克莫司治疗，能明显改善移植肾严重失功及管周毛细血管周C4d沉积患者的肾功能。

6.重症肌无力

重症肌无力患者体内存在乙酰胆碱受体（AChR）抗体，该抗体阻断乙酰胆碱与AChR的结合导致神经肌肉接头冲动传导障碍，引起肌无力。MedisorbaMG吸附柱将合成的alpha183～200氨基酸片段以共价键的方式固定在多孔的纤维珠上，对AChR抗体有高度亲和力，而不影响IgG和白蛋白水平，体内和体外研究证实，单次治疗后，78%的重症肌无力患者症状改善，无明显不良反应。

7.吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）

GBS是一种免疫介导的周围神经和神经根急性特发性脱髓鞘病变，可能与循环免疫复合物有关，抗神经节苷脂抗体是重要的致病因子之一。血液免疫吸附治疗可以清除神经节苷脂抗体和纤维蛋白原，改善患者临床症状，且疗效与血浆置换相当。

8.血液系统疾病

免疫吸附治疗在血液系疾病中应用较为广泛。SPA免疫吸附治疗可用于TTPHUS，通过免疫吸附可清除抗血小板表面膜糖蛋白的抗体、ADAMTS-13抗体。免疫吸附治疗ITP的疗效不如血浆置换，但SPA吸附能有效清除ITP患者体内抗血小板表面膜糖蛋白的抗体，故对于体内存在抗血小板抗体的患者，SPA吸附效果优于血浆置换。Snyder等用SPA吸附柱治疗72例传统治疗无效的ITP患者，2～3周中共治疗6次，每次治疗0.25～2L血浆量，治疗前血小板计数

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L，治疗后33例患者血小板计数升高，其中15例患者血小板计数>100×10

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L。FDA已批准SPA吸附柱应用于ITP的治疗。

免疫吸附也可用于治疗血友病、免疫性溶血性贫血、Rh血型不合、存在Ⅷ和Ⅸ因子抑制因子的血友病患者以及急性出血、外科治疗术前准备的血友病患者。

9.扩张型心肌病

在扩张型心肌病患者血中检测出多种心脏的自身抗体，包括针对心肌β受体、心肌收缩蛋白、线粒体蛋白、M2乙酰胆碱受体的抗体，这些抗体介导的免疫反应导致心肌损伤，产生心力衰竭。研究发现，免疫吸附能清除抗β

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肾上腺素能受体的抗体，改善心脏血流动力学，显著改善扩张型心肌病患者的预后。

血浆吸附无绝对禁忌证，相对禁忌证同血浆置换。

五、不良反应

大量的临床研究中已经充分证实了免疫吸附的安全性。但生物相容性差的免疫吸附柱、血浆分离器和血管通路可以损伤血细胞、激活补体系统、凝血系统和纤溶系统，也可能引起血管活性物质的产生与释放。免疫吸附本身的某些致敏物质，可以解离进入血液循环而引起变态反应。在免疫吸附治疗时，有时可出现发热、寒战、全身酸痛等流感样症状，偶有皮疹、关节痛、恶心呕吐、头晕、心率过快、血压降低或升高等，持续一般不超过8小时，通常不需要特殊处理。滤器破膜可出现溶血，应及时更换。抗凝剂过量可出血，处理见相关章节。

六、病案分享

病案1

【病案介绍】

患者女，55岁，12年前因全身关节肿胀疼痛诊断为类风湿关节炎，长期服用非甾体抗炎药，病情时轻时重，尚能坚持工作。1年前手足近端小关节、膝关节严重肿胀，疼痛，起初尚能下地，后卧床不起，非甾体抗炎药、对氨基水杨酸、泼尼松治疗均无效抬送入院，血压14078mmHg，轻度贫血貌，皮肤黏膜无异常发现，心肺无异常发现。肝脾不大，无移动性浊音。双侧指关节膨大并呈梭形肿胀，双侧腕关节、掌指关节、膝关节、踝关节肿胀、跖趾关节均肿胀并明显压痛。ANA阳性（1∶160）、抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、AnuA检查均阴性，RF阳性（1∶80），ESR43mlh，尿蛋白（+），CRP87ngL，BUN13.4mmolL，CREA141.2μmolL，SGOT64U，SGPT55U，ALB34gL，GLB24gL。肺部CT示双肺间质性肺炎改变、双侧胸腔积液。心脏彩超示：少量心包积液。凝血功能正常。诊断类风湿关节炎活动期。

【治疗经过】

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