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486 困惑(第2页)

作者曾着重分析我国gansu和fujian等发病地域的地理环境、生态学及气象学因素,提示某些区域可能具备球孢子菌的生存条件。

3.3、未明确分类的确诊病例5例球孢子菌报道中旅行史信息缺失,报道者对患者信息问诊或记录不完整,未能予准确分类。

其中3例报道值得关注:梁翠华于2009年报道1例球孢子菌脑膜炎患者,该患者为张家港地区建筑工人,该患者去国外疫区可能性较小,而其接触泥土、沙尘等的机会更多。

欧阳文献于2008年报道1例婴儿播散性球孢子菌病例,患儿4个月大时患病,1个月后死亡,尸检后组织病理诊断为该病。

该病例亦缺少旅行史信息,基于生活常识,该患儿疫区旅行史亦可能性较小。

Tang报道1位集装箱装卸工人在用扫帚清扫来自米国的集装箱后出现发热、咳嗽及皮疹,后病理诊断为球孢子菌病,有较大输入性感染可能。

3.4、有待商榷的病例童竞亚和吴宣成分别于1985年前后报道厌酷球孢子菌及球孢子菌病,后1991年该菌被吴绍熙和Shadomy等重新鉴定为伊蒙菌,所致疾病确定为不育大孢子菌病,故此2例病例报道应在此得以纠正。

2016年王春宝等报道球孢子菌病病例,病理图片及描述为球囊内中空淡染、孢子大小4~60μm、壁较厚且周围有2~7μm嗜酸性放射晕等,根据此病理特点不能确诊为球孢子菌,更倾向伊蒙菌引起的不育大孢子菌病可能。

傅信祥等于1988年报道1例系统性球孢子菌病,患者为纺织工人,反复间断发热3年,无疫区旅行史,组织病理发现“球形真菌孢子体”,但未提及内孢子等细节,且患者经酮康唑治疗3个月痊愈,不能确证此为球孢子菌感染。

此外,余碧芸报道原发性球孢子菌病,肺组织病理内见到厚荚膜真菌,未从病理图片见到典型结构;

李永平等报道球孢子菌感染角膜,角膜病理可见球囊结构及菌丝,未见内孢子,而球孢子菌的菌丝相于人体组织极少见到,此两病例亦不能除外不育大孢子菌病等。

余病例在此未述,若诊断信息不能确证的病例,均有待商榷。

4、中国可疑本土球孢子菌病初步探析

作者曾在2016年总结分析国内可疑本土球孢子菌病,基于目前理论依据,做如下探析:

货物

运输等物流媒介所致非疫区人群直接感染。球孢子菌可存在于尘土等,受污染的货物或物品可运输至非疫区,非疫区人群可吸入致病。

riben曾报道,受球孢子菌污染的美国棉花可使日本纺织工人致病,以及Tang所报道,港口工人打扫美国运输船后吸入扬尘而致病,这些病例均支持污染物所致非疫区人群感染可能性。

但部分病例不支持国际货运携带污染物入境后感染,尤其是1963年穆瑞五报道的病例。1963年我国处于美国等的全面封锁下,我国同北美疫区存在国际货运及人员往来等可能性较小。

生存条件。

我国和米国处于同纬度,两国的一些基本地理环境存在相似性。

我国国土面积跨度大,存在干旱与半干旱地域,某些地域如福建某些区域,尤其是gansu地区,可能存在球孢子菌的适宜生存条件,加上球孢子菌的较强适应能力,使其可能存在于自然界。

可生存,尚不能扩散。

球孢子菌在自然界的生长周期主要分为两个阶段,即菌丝形成期和关节孢子形成期。雨水充沛及土壤湿度大时,球孢子菌可以菌丝态生长,而土壤渐干燥时,菌丝可停止生长而转变为关节孢子,从而随风尘播散。

在自然界中,该菌生长周期取决于温度、湿度及土质等多重因素,同疫区完全契合的自然条件尚不存在,尤其是年降水量较疫区大,干旱环境相对不足,致使该菌关节孢子期形成受限,此可能为大规模传播的限制因素。

基于科学的探索性,我们提出球孢子菌“真菌迁移-环境适应-偶然致病”假说。

即:球孢子菌借人员、货物、动物、沙尘、海水等媒介迁移入我国自然环境,由于其适应性很强,可在部分地域的环境中长期生存,但由于降水、温度及土质等条件的不完美匹配,不能形成疫区的典型干旱环境,进而不能形成大量关节孢子而传播,仅在某些偶然条件下可被吸入而致病。

须进一步说明,本假说是基于有限的理论探析而得,尚无直接证据,有待将来从自然界分离菌种以确证。

然而,自然界分离球孢子菌难度较大,即使在美国疫区的高风险土壤中分离该菌的阳性率仍偏低。

鉴此,球孢子菌到底是否存在于中国环境中,该假说是否成立尚待未来流行病学观察及直接获取真菌学证据。

5、小结

本文回顾分析中国地区60余年来球孢子菌病病例报道,得出以下结论:

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部分报道病例有待商榷:国内大多单位无条件进行球孢子菌病培养鉴定、PCR分子诊断及免疫学诊断,主要依靠组织病理诊断,且部分报道病例未提供典型组织病理证据,存在误诊可能。

此外,部分病例未提供球孢子菌病患者旅行史等关键信息,提示对该病的流行病学缺乏认知。

综上所述,球孢子菌病的临床诊断、病例报道及杂志审稿应更加严谨,尽量避免误诊误报及信息缺失。我们应对球孢子菌病提高警惕,以更审慎的态度探究本土源性感染的可能。

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