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二发生机制（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第七节

痴呆伴发精神行为症状的治疗与管理

除了认知功能损害以外，痴呆患者还常常表现出思维活动、情感表达以及行为举止方面的异常。1996年，国际老年精神病学学会（IPA）将其定义为“痴呆的精神行为症状（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，简称BPSD）”。痴呆的精神（心理）症状指焦虑、抑郁和精神病性表现，行为症状指攻击、淡漠、激越、脱抑制行为、游荡、昼夜作息紊乱以及咒骂和言语攻击行为等。大约有80%～90%患者在病程中至少存在一种症状。BPSD很容易使患者、家属和照料者照料负担增加，影响其生活质量；而且，往往容易造成患者早期住院治疗，增加照料成本。因此，科学治疗和管理BPSD是痴呆诊疗工作的重要内容。

一、症状表现

已有研究发现，痴呆患者的精神行为症状往往呈现症状群特征，如精神病性症状、额叶释放症状、情感症状等。以症状群理解BPSD更有利于临床医生掌握患者疾病特点。

1.精神病性症状

（1）妄想

不同痴呆患者中妄想的出现频率介于10%～73%，最常见的妄想多属被害性质。较为典型的表现包括：认为别人偷他的东西、认为自己的房屋不是他的家（也可归为定向力差）、称配偶（或其他照护者）是冒充者、认为自己被遗弃或坚信配偶不再忠实于自己。

（2）幻觉

痴呆患者中幻觉频率为12%～49%，以视幻觉最为常见。路易体痴呆患者出现幻觉的频率高达80%。视幻觉主要表现为在家里看到实际不在场的人。

2.额叶释放症状

（1）脱抑制

较常见于额颞叶痴呆。患有脱抑制综合征的患者行为冲动、不恰当。他们的注意力易分散，情绪不稳定，自知力和判断力很差，社交活动不能保持以前的水平。其他与脱抑制有关的症状包括：哭泣、欣快、攻击性言语、对其他人和事物的攻击性行为、自我破坏性的行为、性活动增强、运动性激越、冲动等。脱抑制综合征有时甚至会引起严重的后果：脱抑制的表达如发脾气、攻击行为爆发和易激惹可能会引起争吵甚至诱发暴力行为；入店行窃、赌博和冲动性购物以及其他难以控制的行为会导致经济或社交问题；缺乏判断力的患者可能会引起机动车事故等。

（2）游荡

是痴呆经常伴发的最麻烦的行为问题之一，尤其易给痴呆患者的照护者带来负担。这也是患者到精神科就诊的常见原因。游荡包括多种行为形式，如核查（反复寻找照护者在哪里）、尾随、无目的乱走、夜间外走、外出走失等。

（3）激越

激越定义为并非由外界观察者直接根据需要或患者的精神错乱判断出的不恰当的言语、语调或运动活动。痴呆的激越较复杂，依据Cohen-Mansfield激越问卷，可以分出四个亚型——身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、言语的非攻击性行为以及言语的攻击性行为。多数激越行为提示患者感觉不舒适或不满意，也有研究发现，住院的痴呆患者出现激越有可能提示病情恶化。

（4）灾难性反应

特征是突发而过分的情绪反应或躯体行为，表现为突然的愤怒爆发、攻击性言语（例如：叫嚷和咒骂）、恐吓与攻击性行为、攻击性行为（例如打、踢和咬）等。

3.情感症状

（1）抑郁心境

抑郁症状在痴呆病程的某些时候可影响一小部分痴呆患者。大多数的研究是关于AD患者的，最为常见的是抑郁心境（40%～50%的患者），而抑郁发作较为少见（10%～20%的患者）。痴呆患者诊断抑郁相当困难，尤其对于患中重度痴呆的患者。在痴呆早期进行患者访视时，通常根据DSM-5标准评定抑郁心境和症状。随着痴呆的进展，抑郁的诊断可因为日益严重的言语和交流困难、情感淡漠、体重减轻、睡眠紊乱及激越等痴呆病程中也可出现的症状而变得愈加困难。因此，如果患者存在持续的抑郁心境和快感缺失、处于自我贬低状态并表达出想死的念头、在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史，则应考虑抑郁障碍。

（2）情感淡漠

可以在超过半数的早期和中期AD和其他痴呆患者中出现。情感淡漠的患者表现为：对日常活动和个人照料缺乏兴趣、社交活动减少、面部表情贫乏、语调变化减少、情感反应减弱、缺乏动机。情感淡漠和抑郁都可出现缺乏动机，但情感淡漠往往并不伴有心境恶劣和抑郁症的自主神经症状。

（3）焦虑

痴呆患者的焦虑既可能与其他BPSD的表现有关，也可以单独出现。痴呆伴发焦虑的患者会表现出先前所没有的对自身经济、未来和健康（包括记忆）的关心，会对先前不成问题的事情和活动表现出忧虑。痴呆患者常见的焦虑表现为“Godot综合征”。这类患者会反复询问即将来临的事情，往往相当持续，会给患者的家庭和照护者造成沉重的负担。痴呆患者另外一个特征性的焦虑症状是害怕独处。只要配偶或其他照护者到其他房间去焦虑就更明显，或表现为反复要求不要独处。痴呆患者有时出现其他形式的恐怖，例如害怕人群、旅行、黑暗或洗澡之类的活动。

4.其他

错认痴呆的错认属于知觉障碍。主要有四种类型：称自己家中出现其他人（幻影寄宿者综合征，“phantomboarder”syndrome）、错认自己（经常不认识自己在镜中的影像）、错认其他人、错认电视中的事情（患者想象这些事情发生在现实生活中）。

二、发生机制

认知衰退并不能完全解释BPSD，研究发现，BPSD的发生不仅与神经生物学基础有关，而且与患者的躯体状况、心理特征以及照料者和环境互动等因素有关。

1.神经生物学基础

额叶-皮质下环路以及边缘系统可能调节人类的情绪与行为。痴呆发生发展过程中，大脑结构与功能也发生变化，可能构成BPSD神经生物学基础。如单胺能神经递质功能减低，额顶代谢减低可能与抑郁发生有关；内侧和前侧脑区结构萎缩和功能缺失可能与淡漠有关；前扣带回、脑岛、额叶外侧、颞叶外侧区域皮质功能障碍、胆碱能递质功能缺陷、纹状体D2D3受体可利用性增加等可能与激越和攻击行为有关。

2.急性躯体疾病

未被及时诊治的躯体疾病也是重要的造成精神行为症状的因素。和无认知损害的老年人相比，痴呆患者出现疼痛或未被及时发现的躯体疾病（如疼痛、泌尿系感染、发热、呼吸道和肺部感染、便秘、心绞痛、一过性脑缺血、低血糖、、皮肤瘙痒、腹泻、营养不良等）风险更大。一项社区痴呆患者研究发现，36%的患者存在与精神行为症状（包括激越、反复询问、哭喊、妄想和幻觉等）相关的却未被及时发现的躯体疾病。疼痛可能与痴呆患者的攻击行为有关，药物不良反应或药物相互作用不良反应等也可造成这些症状。

3.心理特征

需求未满足理论认为，痴呆的精神行为症状可能与患者的需求未能得到及时满足，其自身躯体、心理、情感以及社交等方面活动目标未得到充分表达等心理因素有关。一方面，患者对自身需求和目标的语言表达能力逐渐丧失，使其不得不通过各种行为来交流和表达需求。另一方面，个人心理紧张或不安全感，遇到不稳定的交流环境，或者缺乏有意义的活动，也很容易使得患者需求难以得到及时满足，容易诱发精神行为症状。

4.照料者相关因素

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