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卒噎
[病案]朱某,女性,46岁,于1968年4月18日来诊。患者自述五天前参加婚宴时,因被他人强行喂食一小块红烧肉而突发不适。当时肉块外凉内热,咬后觉烫,患者心情紧张,欲吐反咽,咽后即觉肉块梗塞于喉,自此滴水不能下咽。患者曾于当地医院就诊,检查血象正常,体温不高,无明显感染征象。医院给予青霉素注射及其他支持疗法,连续治疗四天,症状未见缓解,遂来我院求治。
诊时,患者神情焦虑,面色略显苍白,但语言自如,声低无力。患者自述饮食点滴不入,虽感饥饿,但无法进食,仅能勉强饮水,饮水时亦感咽喉不适。查体见咽部无明显红肿,扁桃体无肿大,口腔黏膜无溃疡。患者二便正常,无腹痛、腹胀等消化道症状。舌质淡红,苔白薄,脉象细缓。
[治则]释其疑虑,配合针刺宣遇阳明气机,内服中药调气清咽利膈。
[取穴]取关冲、合谷、人迎,用泻法,留针20分钟;同时给以支持疗法。针后即能徐徐呷咽半匙汤水,并咯出少许原食之猪肉细丝。第二口重复针一次,症虽好转,但仍不能咽下食物。4月23口,人迎穴改为普鲁卡因青霉素穴位封闭,施后一小时,忽觉咽中畅快欲食,即给稀米汤半碗顺利饮尽。此后,即能进食,但觉咽、胸不适。予柴胡9克,橘红9克,桔梗9克,诃子9克,枳壳9克,白芍12克,全瓜蒌12克,薄荷6克,甘草5克。6剂后痊愈。随访一年半未复发。
[评析]噎症,又称吞咽困难,是临床常见的消化道症状之一。其病因复杂,可因食管器质性病变或功能性障碍所致。一般噎症患者多表现为进食时梗噎不舒,咽下不畅,或仅能咽下少量流质饮食,症状时轻时重,多与进食速度、食物性状相关。然本案患者之症状殊为罕见,竟至滴水难下,实属重症。
细究其发病机制,本案当属食道突受异物刺激所致。患者于进食过程中,肉块骤然嵌顿于食管狭窄处,造成局部机械性梗阻。此际,食管平滑肌受刺激后发生反射性痉挛,本为生理性保护反应,旨在通过收缩推动异物下行。然因患者情志紧张,交感神经兴奋性增高,加之异物持续刺激,致使食管痉挛由暂时性转为持续性,形成恶性循环。食管持续性痉挛不仅加重梗阻程度,更可导致局部黏膜水肿,进一步加剧吞咽困难,终至滴水难下之危重状态。
针对此证,治疗当以"急则治其标"为要。首重宣通气机,解痉止痛,疏滞通塞。针刺治疗可选取天突、膻中、内关等穴,以疏通经络,调畅气机;药物宜选用行气解痉之品,如枳实、厚朴、木香等,以缓解食管痉挛。待痉挛缓解,气机通畅,则梗阻自除,吞咽功能得以恢复。本案通过针药并用,标本兼治,终使重症得愈,实为治疗噎症之典范。
此案提示,对于突发性吞咽困难患者,除考虑器质性病变外,更应重视功能性因素。及时准确的辨证施治,对于缓解症状、改善预后具有重要意义。同时,医者当注重情志调摄,安抚患者情绪,以阻断"紧张-痉挛"之恶性循环,此亦为治疗之关键所在。
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