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第二节 SLED的技术组成（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第二节

SLED的技术组成

一、透析机、透析液

目前使用较多的透析机为费森尤斯4008SArRTPlus，此外还有费森尤斯Genius、2008HK和金宝200SUltra等。透析液多采用普通透析液，近期也有报道采用枸橼酸抗凝（使用无钙或低钙透析液）也能达到满意效果。普通透析液配制情况见表37-1、表37-2。

B液配制：NaHCO

3

588g加纯化水稀释至7000ml。

透析浓缩液A、B液与纯化水按1∶1.225∶32.775比例混合后的电解质浓度见表37-2。

表37-1透析浓缩液A液

表37-2透析液中电解质浓度

二、滤器选择

滤膜的材料决定透析器的性能，滤膜有未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜三种类型。其中未修饰纤维素膜价格最低，同时通量最低，生物相容性差；而合成膜则有高通量、筛漏系数高和生物相容性良好的优点，目前的多种合成膜滤器如聚丙烯腈（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的是聚丙烯腈和聚砜材料。

三、透析方式

1.治疗时间

SLED的治疗时间可以根据患者个体化的需求而制订不同的治疗持续时间。无论白天或是夜间，每日或是隔日治疗6～18小时。Kielstein等对比了CRRT和SLED两组患者，在尿素清除率基本一致的情况下（53.2%vs52.3%），治疗时间分别为（23.3±0.2）小时和（11.7±0.1）小时，即SLED治疗12小时的效果几乎等同于CRRT治疗23小时。同时由于SLED为非持续性的治疗模式，所以治疗时间可以灵活掌控，目前已有许多透析中心为避免白天影响患者的检查和治疗，而将SLED调整至夜间进行。

2.透析和超滤的速度

目前采用低血流量（100～200mlmin），低透析量（100～300mlmin）的模式。临床医师根据患者需求设定超滤量，根据患者的容量负荷及血流动力学稳定情况调整超滤量。

四、抗凝方式

要保证SLED的连续进行，体外循环的良好抗凝是关键。频繁的血栓形成和管路滤器的更换不仅缩短了患者的有效治疗时间，增加了治疗成本，同时会造成较多的血液损失和需要更多的输血，但过度抗凝又会导致出血，危及患者生命。因此，在抗凝方式选择上既要保证体外循环通路的有效性，又要降低出血风险。目前常规的抗凝方式有：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸局部抗凝、无抗凝剂治疗。SLED中的抗凝方式主要以使用普通肝素为主，其次为低分子肝素和局部枸橼酸，无抗凝方式的使用较少。

1.普通肝素

分子量在5～30kD，半衰期1～1.5小时，不能被透析器清除，可被鱼精蛋白中和。由于肝素抗凝可能发生肝素相关血小板减少症，过敏反应，骨质疏松症，严重出血等并发症使全身抗凝的临床应用受到一定限制，但是肝素价格低廉、易于获得、抗凝效果容易监测，且可被鱼精蛋白拮抗，因此临床广泛应用。全身抗凝方案为：首次负荷剂量2000～5000IU由静脉端推入，其后以200～2000IUh由动脉端泵入；或负荷剂量25～30IUkg静脉推入，然后以5～10IU（kg·h）的速度静脉推注。需每2～6小时监测APTT或ACT，根据APTT或ACT调整肝素剂量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。

2.低分子肝素

分子量2～9kD，主要由肾脏代谢，半衰期3～4小时，出血风险较低。与普通肝素抗凝相比较，低分子肝素费用较高，对滤器或透析器的使用寿命并没有优势。低分子肝素抗凝的监测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IUml。低分子肝素也可能诱发HIT，所以对普通肝素诱发的HIT同样不能应用低分子肝素。

3.无抗凝剂

无肝素抗凝的方式在一定程度上可以有效地避免出血并发症的发生，但是其不仅会缩短体外循环滤器、管路的寿命，还会导致患者自身血小板和血红蛋白的不断消耗。同样的，在KIDGO关于CRRT治疗AKI的抗凝推荐中无肝素抗凝已作为最后的选择方式。

4.枸橼酸局部抗凝

对于高出血风险的人群和（或）存在活动性出血的患者，SLED的抗凝方式是不能选用肝素或低分子肝素的。枸橼酸抗凝作为局部抗凝的一种新的方式，目前广泛应用于多种透析模式中。枸橼酸即是柠檬酸，本身就存在于人体中，其抗凝的主要原理是通过螯合体外循环中的血清离子钙，结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙而阻止凝血酶原活化而阻断血液的凝固过程。形成的枸橼酸钙一部分被透析器清除；另一部分经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和离子钙。在此同时从静脉端补充钙剂使机体的血清离子钙水平恢复正常，因此局部枸橼酸抗凝既能发挥体外循环的抗凝作用，又不会对体内的凝血功能产生影响。局部抗凝方案为：4%枸橼酸钠由动脉端泵入体外循环，根据钙离子浓度调整枸橼酸速度，使透析器后钙离子水平维持在0.25～0.5mmolL。根据动脉血气结果，通过调整设置的碱剩余（BE）值使pH维持在7.35～7.45。因此，有出血风险的患者采用枸橼酸局部抗凝较为安全。但是枸橼酸抗凝在临床使用中也受到一些限制，包括可能产生的代谢并发症，肝功能损伤及低氧血症患者慎用，操作上较肝素和低分子肝素更为复杂，临床上也没有统一的标准治疗模式等。

从1990年第一篇报道枸橼酸应用于CRRT的文献开始到2012年近期推出的关于急性肾损伤的KIDGO指南中，枸橼酸已成为CRRT抗凝的首选推荐。是否能用于SLED，2008年Clark等在研究中指出，枸橼酸抗凝在8小时SLED治疗中应用安全有效，且未增加明显的代谢并发症的发生率。笔者也在这一方面做了相关研究，结果证实局部枸橼酸抗凝用于SLED是安全有效的。枸橼酸具有局部抗凝的优势，既能发挥体外循环的抗凝作用，又不会对体内的凝血功能产生影响，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板减少，以及降低离子钙后，抑制了补体激活，改善滤过膜的生物相容性等特点。目前众多CRRT中的临床随机对照试验表明枸橼酸钠抗凝的有效性和安全性优于或是不亚于肝素或低分子肝素，同时可以通过延长滤器寿命显著降低治疗的整体费用。

总之，肝素虽然是目前肾脏替代治疗中最常用的抗凝剂，但它会增加出血风险并可能导致肝素相关血小板减少，过敏反应，骨质疏松的发生。枸橼酸局部抗凝和无抗凝法主要用于存在高出血风险的患者。但是由于枸橼酸通过肝脏、肌肉代谢，在肝功能受损和低氧血症的患者中应用有相对禁忌。无抗凝法会增加管路、滤器凝血的风险导致管路、滤器频繁更换和血液成分的丢失。各种抗凝剂都有着各自的优势和缺陷，在临床工作中需要根据医师临床经验和患者的疾病特点来选择最优的SLED的抗凝方式。

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