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第三节 临 床 应 用（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第三节

临床应用

危重病患者循环中炎性介质主要分为促炎介质和抗炎介质。LPS是炎症反应的主要始动因素。促炎介质主要包括TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-12、氧自由基（OFR）、IFN-γ、血小板活化因子（PAF）和白三烯B4等，其中TNF-α具有核心作用，是导致炎性介质级联反应的始发因子。早在1998年，有研究报告用高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）治疗脓毒性休克获得成功。而近期的研究发现CVVH并不能有效地清除TNF-α，TNF-α的清除主要以吸附清除为主。而TNF-α是参与SIRS和MODS的重要炎症介质，它通过启动瀑布式炎症级联反应参与组织细胞损伤，参与创伤后的高代谢以及激活凝血系统和补体系统而在SIRS的发生发展中起重要作用。因此为了增加炎症介质的清除，只能增加更换血滤器的频率或者引入吸附剂。CPFA引入吸附装置，大大强化了吸附机制对可溶性炎症介质的清除，理论上应该更有利于脓毒症MODS的治疗。CPFA治疗独特之处在于，血液经血浆分离器分为血浆和血细胞两部分，血浆经灌流器被吸附后，与血细胞部分混合，再经过滤器或透析器，清除多余的水分和小分子毒素，避免了血细胞与吸附剂的直接接触，既有效清除了不同大小的介质，又避免了生物不相容反应或红细胞破坏。CPFA能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，对吸附剂生物相容性的要求大大减低，使得更多材料可用作吸附剂，较血液灌流吸附分子谱明显扩大。

一、治疗脓毒症

脓毒症是局部或全身微生物成分释放引起的炎症级联反应，导致促炎细胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6的产生。这些炎症因子对机体局部对抗微生物反应很重要，然而全身的释放和过度的产生却带来组织弥漫性损伤和MODS。曾有较多动物及临床试验证实HVHF能够通过清除炎症介质改善脓毒症的临床症状，使HVHF得到较为广泛的应用。然而HVHF存在介质清除范围窄、需要制备大量的置换液等局限性，给临床操作带来困难。早在1998年，有研究者提出了CPFA，即将血浆分离、血浆吸附、滤过或透析几种血液净化模式相结合，理论上避免了HVHF的技术缺点，同时又提高了脓毒症相关介质的清除效率。6例脓毒症休克导致MODS的患者治疗后C-反应蛋白从治疗初到结束明显下降了76%［（30.0±10.2）mgdlvs（7.2±4.3）mgdl］，IL-6和可溶性细胞间黏附分子-1分别下降了2.8%和69.2%，提示CPFA治疗可以有效清除炎症介质，改善脓毒症休克致MODS患者预后。已有的临床试验证实CPFA救治伴或不伴急性肾损伤（AKI）的脓毒症休克患者时，其血流动力学稳定作用。CPFA在降低致炎性细胞因子水平，提高抗炎致炎因子比值方面也有良好的效果，显示CPFA治疗MODS有更广阔前景。

二、治疗重症胰腺炎

愈来愈多的研究发现，炎症介质和细胞因子在急性重症胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）的发生发展中起了重要作用，是其进展为多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的病理生理学基础。有证据表明体内细胞因子浓度与SAP并发症的发生密切相关。近年来的研究表明SAP与TNF-α等多种细胞因子的作用有关。应用CRRT治疗SAP患者，清除大、中分子炎症介质已成为早期治疗SAP的关键。最近的临床研究中发现连续血液滤过可增加血浆IL-6的清除，而TNF-α则无改变，认为血液滤过并不能有效减少细胞因子水平。经典的CRRT技术在改善患者的代谢及体液平衡中作用明显，也能清除一些细胞因子，但血浆细胞因子浓度并未显著下降，所以主张CPFA与其他CRRT方式联合应用。CPFA作为一种新型的血液净化方式，其联合HVHF能更有效地调控炎症因子水平，清除炎症介质，调控机体免疫内稳态的作用，是SAP患者较好的选择。CVVH联合CPFA能改善伴有急性肾衰竭的全身炎症反应综合征患者的APACHEⅡ评分及临床改善程度（平均动脉压和PaO

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）以及促炎症因子TNF-α和抗炎症因子IL-10等临床指标，能有效调整炎症因子水平，改善SAP患者预后，提高存活率。

三、治疗蜂蜇伤

蜂蜇伤后可出现过敏变态反应、血管炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、AKI，甚至MODS。CVVH或血浆置换（PE）、血液透析（HD）、血液灌流（HP）可治疗蜂蜇伤后急性溶血、AKI。最近有研究表明，CPFA联合高容量血液滤过治疗蜂蜇伤后多器官功能障碍综合征中能明显的降低炎症因子水平，改善APACHEⅡ评分，提高临床改善程度，但与PE相比没有明显的优势。由于血浆紧缺以及血液制品所带来的风险，CPFA用于治疗重症蜂蜇伤合并MODS的疗效尚需进一步临床证实，若CPFA的治疗能达到良好效果，既可节省医疗资源，又为蜂蜇伤致急性溶血、MODS的救治提供了更多可供选择的方法。

四、免疫调节

有研究指出CPFA治疗前后的血浆对正常单核细胞分泌TNF-α的影响是不同的，CPFA前的血浆刺激单核细胞分泌TNF-α的量明显低于CPFA后的血浆；同时观察到CPFA后的血浆自分泌或在LPS作用下的刺激分泌TNF-α的量均分别高于CPFA前，提示CPFA治疗改善了患者单核细胞的分泌能力，对重建MODS患者的免疫内稳态有积极的意义。从这个层面上说，CPFA治疗MODS的机制不仅限于增加了对某些炎症介质的清除，而且更重要的是其对机体免疫功能、细胞因子网络的调节作用。

五、CPFA在肝衰竭中的应用

2007年国内何朝生等用类似CPFA的方法对ICU中11例MODS伴急性肝衰竭（ALF）患者进行38例次治疗，比较患者治疗前后的MAP、氧合指数（PaO

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）、INF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、肝功能、肾功能、SIRS评分、急性生理学与APACHEⅡ评分及临床症状改善程度，同时观察治疗的不良反应，并进行治疗安全性评价。患者治疗后，患者尿量较治疗前增多，黄疸减轻，发热、乏力、腹胀、食欲明显改善，精神好转，意识转清。存活率为45.5%；未发生出血、休克、过敏等并发症，患者耐受好，该方法能有效清除炎症介质，改善MODS伴ALF患者的预后，且无明显不良反应。

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