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五阿片类物质使用障碍的治疗（第4页）

经国家食品药品监督管理总局批准的戒毒中药，如益安回生口服液、济泰片、安君宁、参附脱毒胶囊等适用于轻、中度阿片类物质使用障碍的患者。由于中药制剂不含阿片类成分，故对戒断症状的控制不及美沙酮，但其能促进机体的康复、增进食欲，且不良反应较少。

（3）其他脱毒治疗

针灸和电针对治疗阿片类物质使用障碍也有一定的疗效。镇静催眠药等能够缓解焦虑、改善睡眠状况等，可作为辅助治疗药物。

（二）阿片类物质中毒的治疗

1.支持治疗

保持患者呼吸道通畅，必要时行气管插管；严密监测脉搏、呼吸、血压、体温等生命体征，若出现严重并发症，如脑疝、肺水肿等应优先处理；观察患者的精神和意识状态，若出现惊厥、谵妄等需马上进行对症处理。此外，还需要根据患者的一般情况进行不同程度的营养及水电解质平衡的维持，血氧水平维持等。

2.特殊处理

确诊为阿片类物质中毒后，应及时给予阿片受体拮抗剂纳洛酮进行治疗，其易通过血-脑屏障，能够迅速阻断所有阿片类受体的兴奋效应。纳洛酮首选静脉注射，口服可经肝脏快速代谢，若患者处于灌注不良或不易建立静脉途径时，可肌注或皮下给药，也可舌下或气管内给药成人常用剂量为0.4～2mg，若20分钟未见苏醒可重复注射，若仍无反应，应考虑有无其他问题，如缺氧、水肿等。阿片作用突然被逆转可能会引起急性戒断综合征，包括发热、出汗、无力、腹泻、恶心或呕吐、血压升高、心悸室性心动过速等，故在使用阿片类受体拮抗剂时应注意剂量不要过大，以免诱发戒断症状。

（三）维持治疗

维持治疗是指在符合条件的医疗机构中，选用合适的药物，对滥用阿片类物质成瘾者进行长期、足量的药物维持治疗，以减轻他们对阿片类物质的依赖，减少由于阿片类物质成瘾引起的疾病、死亡和引发的违法犯罪，使阿片类物质成瘾者回归社会。目前国际上用于维持治疗的药物有美沙酮、丁丙诺啡、复方丁丙诺啡纳洛酮制剂，而在我国，现只开展了美沙酮社区维持治疗，对减少毒品使用危害，特别是对HIV的预防起到了重要的作用。

美沙酮维持治疗分为引入期和维持期，引入期是指开始使用美沙酮并逐步调整剂量至稳定状态的阶段，通常为15～30天。首次引入剂量是否合适直接影响患者能否顺利进入维持治疗期的治疗，因此，首次剂量的确定和用药方法十分重要，常用方法如下：①逐日递增法，首日量为20～40mg，以后每2～3日递增5～10mg，直至戒断症状得到完全控制为止。②一日2次法，上午给予20～30mg，让患者出现戒断症状时复诊，依据美沙酮的半衰期（约12小时）推算能维持到次日的美沙酮的药量进行第二次给药。次日可将前两次的剂量相加一次给予，此后每天增加5mg，直到戒断症状得到完全控制为止。维持期指经过一段时间调整完成引入后美沙酮用药剂量相对稳定的时期，可能为数月、数年甚至终生。维持剂量通常为60～100mgd。应注意根据个体情况适当调整剂量，以保证最合适的维持剂量。

复方丁丙诺啡纳洛酮制剂维持治疗包括诱导期、稳定期和维持期。治疗前需要对患者的药物滥用情况进行全面系统的评估。诱导期一般不超过7天，其中第1～2天的治疗最为关键。对于使用短半衰期阿片类物质（如海洛因）的患者，建议直接采用复方丁丙诺啡纳洛酮制剂，在患者开始出现阿片类物质戒断症状时进行首次给药，首次剂量为2mg，给药后观察2小时，若患者的戒断症状缓解，则确定为第1天的治疗剂量，若戒断症状未缓解，则可增加2mg复方丁丙诺啡纳洛酮制剂，继续观察2小时，以此类推直至确定首日治疗总剂量，第1天总剂量不超过12mg。对于正在使用较长半衰期阿片类物质（如美沙酮）的患者，建议第1天使用单方丁丙诺啡进行诱导治疗，在末次使用美沙酮24小时后首次给药，可给予2mg单方丁丙诺啡，观察2小时，第一日剂量确定方法如前，单方丁丙诺啡总剂量不超过12mg。诱导期第2天均使用复方丁丙诺啡纳洛酮制剂治疗，总剂量不超过16mg，若患者在前一天服药后无明显戒断症状，则可将第1天的总剂量确定为第2天的起始剂量，可一次给药。若患者在前一天服药后仍有戒断症状，则在第1天药物治疗总剂量的基础上再加4mg作为第2天的起始剂量。在起始剂量服药后1～2小时再次进行评估，若患者未出现戒断症状，则可确定第2天的总剂量，若出现戒断症状，则可再次给药4mg。第2天复方丁丙诺啡纳洛酮制剂总剂量不超过16mg，两次给药间隔时间至少1小时以上。诱导期第3～7天参照第2天，按照每日2～4mg丁丙诺啡的剂量逐渐增加，目标是在第一周诱导结束时复方丁丙诺啡纳洛酮制剂剂量达到12～16mg。稳定期一般为1～2个月，临床医生应根据评估情况对给药剂量进行调整以保持稳定的戒断状态。维持期时间最长，某些患者可能需要终生治疗。

（四）纳洛酮防复吸治疗

由于戒断后的心理渴求、戒断症状及吸毒环境等对患者的影响，阿片类物质使用障碍患者的复吸率很高。阿片受体拮抗剂纳洛酮能够阻断阿片类物质的效应，且毒性较低，可口服，已被广泛应用于临床，适用于已解除阿片类物质依赖的康复期辅助治疗，以防止或减少复吸。用药前应做好以下准备：

1.阿片类物质依赖者应停止使用阿片类物质7～10天以上，如使用美沙酮则停药时间应延长至2周以上。

2.尿吗啡检测结果阴性。

3.服药前纳洛酮激发试验阴性。

4.肝功能检查基本正常。

纳洛酮激发试验：凡尿检吗啡阳性或稽延性戒断症状明显者不进行纳洛酮激发试验，常用的方法为：①静脉注射纳洛酮0.2mg，观察30分钟，若未出现戒断症状，再注射0.6mg，继续观察20分钟，若仍未出现戒断症状即为纳洛酮激发试验阴性。②皮下或肌内注射0.8mg纳洛酮，观察40分钟，若未出现戒断症状，再注射0.8mg，若仍未出现戒断症状即为纳洛酮激发试验阴性，若不能确认，则应重新进行试验或静脉注射1.6mg纳洛酮，然后观察戒断症状。

纳洛酮防复吸治疗应从小剂量开始，一般为10～20mg日口服，3～5天达到维持剂量50mg日口服。服药时间一般为3～6个月。治疗中需注意以下几点：纳洛酮具有肝脏毒性，可引起转氨酶一过性升高，故在使用前和使用中需检查肝功能。如治疗期间出现肝功能异常，应停止使用；未经过脱毒治疗的患者服用纳洛酮会引起严重的戒断综合征；应告知患者若在服用纳洛酮期间滥用阿片类物质，小剂量不会产生欣快感，大剂量则会出现严重中毒症状，甚至昏迷、死亡；纳洛酮治疗期间如需使用镇痛药，应避免使用阿片类镇痛药，以防止降低药效或产生戒断症状。

使用纳洛酮治疗后，少数患者会出现恶心、呕吐、胃肠不适、食欲不振、口渴和头晕等症状，也可出现睡眠困难、焦虑、易激动、关节肌肉痛和头痛等。纳洛酮不良反应的症状与脱毒后稽延性戒断症状相似，应加以鉴别并给予治疗。

（五）心理行为治疗

阿片类物质使用障碍的治疗是一个长期的过程，由于戒断症状及治疗药物不良反应等因素的影响，患者的依从性往往会下降，故单纯依靠药物治疗预防复吸的效果较差，所以临床上应采用药物治疗联合心理行为治疗来达到较好的治疗效果。

心理行为治疗主要针对患者的心理依赖及其他心理行为问题，心理行为治疗在对阿片类物质使用障碍的治疗中起到重要的作用，有助于预防复吸。

1.动机强化治疗：

帮助阿片类物质使用障碍者认识自己的问题，制订治疗计划并帮助其坚持治疗，有助于提高戒毒治疗的成功率。

2.认知治疗：

改变阿片类物质使用障碍者的不良认知方式，帮助其正确应对急、慢性药物渴求，强化患者的不吸毒行为，预防复吸。

3.预防复吸治疗：

帮助阿片类物质使用障碍者提高自我效能与应对复吸高危情景的能力，识别诱发药物渴求、复吸的心理及环境因素，找出有效应对的方法，降低复吸率。

4.行为治疗：

通过各种行为治疗技术强化不吸毒行为及其他健康行为，降低复吸的可能性。

5.集体治疗：

通过交流发现阿片类物质使用障碍者之间的共同问题，增进患者间的交流和理解，制订出切实可行的治疗方案。也可使患者在治疗期间相互监督、相互支持，增进其与医师间的接触，有助于预防复吸、促进康复。

6.家庭治疗：

通过改善阿片类物质使用障碍者的人际关系，特别是与其家庭成员间的关系，促进家庭成员间的感情交流，提高治疗支持程度。

（时杰）

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