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一回避性限制性摄食障碍（第3页）

（一）临床表现

反刍障碍发作时，患者把刚摄入的食物又从胃反刍至口腔，进行再次咀嚼，然后咽下或吐出。这种症状发生时无须用力，往往不伴有腹部不适、恶心、干呕或厌恶情绪，与呕吐行为有明显区别。部分婴儿可同时伴有摇头、转头等行为。患者在反刍时是一种自觉自愿的过程，并伴有愉快感，但在反刍时如被人看到患者会感到尴尬，并试图隐瞒其症状。这种情况可以扩展到回避进食以及进食的社交场所，例如，回避工作场所或学校（因可能伴有反流而回避早餐）。反刍常发生于进餐后15分钟之内，可持续数小时，当反刍的食物变酸时，反刍就会停止。夜间睡眠时一般不会发作。

反刍时间较长时可影响到患儿的生长和发育，如果吐出胃内容物较多，则会产生脱水、胃酸丢失、电解质失衡。伴有精神发育迟滞的患儿则明显表现出精神活动的各个方面发育落后。

（二）诊断及鉴别诊断

1.诊断据DSM-5，反刍障碍的诊断标准如下。

A.反复地反流食物至少1个月。反流的食物可能会被再咀嚼、再吞咽或吐出。

B.反复的反流不能归因于有关的胃肠疾病或其他躯体疾病（例如，胃食管反流、幽门狭窄）。

C.这种进食障碍不能仅仅出现在神经性厌食、神经性贪食、暴食障碍或回避性限制性摄食障碍的病程中。

D.如果症状出现在其他精神障碍的背景下[例如，智力障碍（智力发育障碍）或其他神经发育障碍]，则它要严重到需要额外的临床关注，才能做出反刍障碍的诊断。

2.鉴别诊断

（1）胃肠疾病：

将反刍障碍中的反流与以胃食管反流或呕吐为特征的其他疾病进行鉴别非常重要。躯体疾病，例如胃轻瘫、幽门狭窄、食管裂孔疝以及婴儿的裂孔疝-斜颈综合征（Sandifer）应该通过恰当的体格检查和实验室检测来排除。

（2）神经性厌食与神经性贪食：

有神经性厌食和神经性贪食的个体也可能出现反流，并随后吐出食物，以此作为因担心体重增加而处理摄入能量的一种方式，此时不诊断反刍障碍。

（三）治疗及预后

婴幼儿反刍往往是母婴关系疏远所致，应建立良好的亲子关系，经常与婴幼儿密切接触，转移婴儿注意力，增强母亲纠正孩子反刍的信心。此外可采用厌恶疗法或惩罚疗法，如当反刍出现时可在口腔内滴入酸味剂或苦味剂，以建立起厌恶性条件反射，达到减少反刍的目的。还可试用胃肠促动力药如西沙比利。

智力迟钝者可试用药物疗法（如止吐剂），调节饮食或营养疗法，但效果有限。对于智力正常的成年反刍障碍患者，治疗以教育和解释为主，也可通过生物反馈法帮助患者学习自我控制。

一般预后较好，患儿随着年龄的增长，反刍行为逐渐消失。治疗中采用行为干预能取得更为持续的积极效果。

四、夜食症

夜食症（Night-eatingSyndrome）是指以持续的夜间进食异常及所伴随的心理行为问题为特征的精神疾病。该病由精神压力诱发，继而导致内分泌失调，并表现出晚餐后过度进食或从睡眠中觉醒后进食、早晨厌食、睡眠问题等一系列临床症状。该病通常与其他精神障碍，如抑郁症、焦虑障碍以及睡眠障碍相关，给患者的情感、躯体、人际关系等带来负面影响。夜食症在一般人群中的患病率约为1.1%～1.5%，在肥胖个体中患病率增加至6%～16%，而在进食障碍，尤其是神经性贪食症和暴食症人群中，患病率则更高，分别达到9%～47.1%及15%～44%。

（一）临床表现

大多数夜食症患者往往自觉精神压力大、睡眠质量欠佳，存在显著异常的夜食行为。这一问题行为包括两层含义：其一是晚餐后过度进食，即在晚餐后与入睡前之间过度进食，有些患者晚餐后无明显饱腹感，故夜间仍控制不住过度进食，具有强烈的进食欲望；其二是夜行性进食，即在入睡后（睡眠维持阶段）中途醒来大量进食，食物通常包括饼干、蛋糕或者薯片等富含高碳水化合物的食品。患者是有意识的夜间进食，第二天对过度进食行为能很好地回忆。对于患者来说，这种进食的欲望是无法抑制的，夜间进食可能是人体自我释放压力、处理情绪问题的一种下意识行为。虽然夜间进食可以缓解压力，但患者因为无法控制进食欲望以及伴随而来的行为、睡眠、体重增加问题而深感痛苦，部分患者甚至严重影响工作、学习、生活。

（二）诊断

DSM-5中“夜食症”的诊断描述如下。

1.反复发作的夜间进食，表现为从睡眠中觉醒后进食或晚餐后过度的进食。

2.个体能够知道和回忆起进食行为。

3.不能用外源性影响来更好的解释夜间进食，如个体睡眠-觉醒周期的改变或当地的社会规范。

4.夜间进食引起了显著的痛苦和（或）功能性损害。

5.此混乱的进食模式不能用暴食障碍或其他精神障碍来更好的解释，包括物质使用，也不能归因于其他躯体障碍或药物影响。

夜食症患者及其家庭成员对夜食行为的病态性缺乏洞察力，而临床工作者因缺乏相关的临床知识以及统一的诊断标准，故极易导致诊断不确切以及治疗方法不当。因此，制定明确而统一的诊断标准成为夜食症诊断及治疗的关键。同时临床评估工具，如夜间进食问卷等，亦可帮助临床工作者识别夜食症易感人群，并对其开展临床工作。

（三）治疗

关于夜食症治疗的相关研究仍处于初步阶段。抗抑郁药治疗和心理治疗可用于夜食症患者的优化管理。其他的治疗手段，如褪黑素相关药物、光疗以及抗惊厥药托吡酯等也有望成为未来的治疗方向。

（陈珏黄佳滨古练）

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